死亡证明填写规范2014南京课件

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1、死亡医学证明书填报规范,上海市疾病预防控制中心 2014年11月,背景意义,医学死亡证明和信息 基础工作 研究死亡水平、死亡原因及其变化规律 进行人口管理 重要依据 制订社会经济发展规划 评价居民健康水平 优化资源配置,背景意义,国际上都用死亡原因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况 死亡特征 死亡概念很明确，死亡现象容易判定 死亡发生是时点事件 死亡是一次性事件，不存在重复死亡的现象,背景意义,与世界各国的资料直接进行交流和比较 采用国际疾病分类(ICD)进行死亡原因统计-根本死亡原因 1992年起我国卫生部下达文件 2013年国卫规划发201357号 要求死亡原因监测、填报、统计工作

2、达到国际标准化 统一格式 统一规则 填写是源头、关键,死亡医学证明书的填报（一） -死亡原因部分,死亡原因 填报总则和逻辑 分系统填报要求 常见的错误类型,死亡分类,从生物学表现可归为两类 一类为病理性死亡，即因各种严重疾病，或急性意外打击而引起的死亡 另一类为生理性死亡，即老死（老衰），生理性死亡较为少见,重要术语, 死亡原因 根本死因 死因链,死亡原因,所有导致或促进死亡的疾病、病态情况 损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况 不包括：症状、体征和临死表现形式 不包含：死亡特征描写和救治过程陈述,临死的表现形式,呼吸衰竭 J96.9 循环衰竭 R57.9 中枢性呼吸循环衰竭 J96.9

3、 多器官功能多脏器衰竭 R99 全身衰竭 R53,根本死亡原因, 引起一系列直接导致死亡事件的最早疾病 产生致命损伤的事故或暴力的情况 最早的那个疾病 损伤中毒的外部原因 根本死亡原因只有一个 就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤 由发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡 ,死因链, 一系列合理的死因报告顺序 死因疾病的发展过程 死因疾病的促进关系 一连串的病态事件，并最终导致死亡,死亡原因： 部分 a.(直接死亡原因) b.（引起a的疾病或情况） c.（引起b的疾病或情况） d.（引起c的疾病或情况）,死亡原因医学证明书的填写（1）,第 I 部分(a)、(b)、(c)三

4、栏，其相互之间的逻辑关系是： (C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡 发生到死亡的时间间隔：(c)病最长 (b)病次之(a)病最短 按顺序填写，一行只填一种死因,死因报告的逻辑性,传染病,恶性肿瘤,糖尿病,很不可能,任何疾病 （除非有特殊说明）,死因报告的逻辑性,先天性异常,很不可能,任何疾病,死因报告的逻辑性,发病早的疾病,很不可能,发病晚的疾病,死亡原因医学证明书的填写(2),第部分可以根据情况填写 所有促进死亡，但与第部分无关的疾病 按照严重程度依次填写 必须要填写的疾病与情况 糖尿病 高血压病 精神病 孕产妇疾病,死亡原因医学证明书的填写

5、（3）,如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了 例1： I (a)肺癌 (b) (c) (d),死亡原因医学证明书的填写（4）,如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行 例2： I (a) 食道静脉曲张出血 (b) 门静脉高压 (c) 肝硬变 (d) 乙型肝炎,死亡原因医学证明书的填写（5）,例3： I (a) 肾衰竭 (b) 尿毒症 (c) 肾母细胞瘤 (d) 例4：I (a) 肾衰竭 (b) 尿毒症 (c) 慢性肾小球肾炎 (d),死亡原因医学证明书的填写（6）,例5： I (a)支气管肺

6、炎 (b)慢性支气管炎 II 慢性心肌炎 例6： I (a)肺脓肿 (b)大叶性肺炎,死亡原因医学证明书的填写（7）,例7： I (a)外伤性休克 (b)多发性骨折 (c)行人被卡车撞伤（交通事故）,常可作为根本死亡原因的情况,原发疾病 恶性肿瘤 呼吸循环系统较晚发生的疾病 脑血管病、慢性支气管炎、冠心病 严重危害健康的疾病 损伤中毒的外部原因,不可作为根本死亡原因的情况 调查范围,死亡医学证明书仅填写： 呼吸衰竭、循环衰竭 中毒、尿毒症、肺部感染、休克、昏迷、败血症 尿路感染、消化性溃疡、消化道出血、营养不良等 高血压、心脏病、肝硬化、动脉硬化、肝胆综合征等,不可作为根本死亡原因的情况 调查

7、范围,死亡医学证明书仅填写 “来院已死”、“车到人亡” “死因不明”及“猝死”等 因伤害死亡，未报告外部原因者,传染病和寄生虫病类,应报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等 病毒性肝炎：报告性质和分型(爆发性甲肝、慢乙肝急性发作) 痢疾 ：报告性质和病原(志贺菌性痢疾、急性阿米巴痢疾) 破伤风 ：报告引起损伤的原因 败血症：报告引起败血症的原因 腹泻、胃肠炎 ：应明确指出有无传染性,肿 瘤,明确报告原发部位肿瘤 如因继发性恶性肿瘤致死，则须写明 “继发性”，并同时报告原发肿瘤 当有一个以上的原发肿瘤时，应先报告最重要的原发肿瘤，后报告次要原发肿瘤 报告肿瘤的形态学诊断(肺支

8、气管鳞癌) 尽量不使用“可疑”等描述,肿 瘤,肠道恶性肿瘤：报告具体部位(降结肠腺癌、直肠鳞癌等) 子宫恶性肿瘤：区分宫颈、子宫体(子宫颈鳞癌) 胆管恶性肿瘤：区分肝内胆管和肝外胆管 白血病：区分急性、慢性等情况及细胞形态学,精 神 疾 患,精神疾患的诊断应由专业医生作出 精神病人的自杀 ：是否处于活动期？ 精神病人的意外死亡 ：是否处于活动期？ 大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合征和自杀,循环系统疾病,应报告疾病的病因、性质、部位等 例如： 心脏病 ：详细报告性质、类型的心脏病及其原因 脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响,呼吸系统疾病,应填写疾病的性质、部位、病原体及其他

9、致病的原因 肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死亡，应同时报告 外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子，如尘肺、有机物、化学物质等,消化系统疾病,应同时报告疾病的性质、部位及并发症等 溃疡： 要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道” 慢性肝病和肝硬化： 应尽量报告更早的原因,损伤中毒,应写明损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等) 损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等) 中毒的程度(轻、中、重),损伤中毒-外部原因,首先应明确报告是意外、自杀还是被杀(性质) 自杀： 尽量报告自杀的方式及原因 自杀方式(服毒、自缢

10、、跳楼等) 自杀原因(家庭、社会、经济等) 然后尽可能详细报告外部原因 运输事故： 涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式 意外跌倒： 明确任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告 意外窒息： 多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死等 药物中毒： 应区别给错、服错或药物过量,死亡证常见错误类型,死因顺位不符 一行多死因 用英文字母缩写 症状代替疾病 伤害无外因/内因 重要疾病遗漏,死亡医学证明书的填报（二） -基础信息部分,逐项认真填写，不能漏项或错项 死者姓名，如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查。死者姓名填写应清晰，且需与户口簿或身份证相符。 性别：注意

11、与身份证应与身份证相符 民族：外籍非华人可不填写 有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺 生前工作单位：指就业所在或死前最长所在的单位，应填写死者职业对应的那个单位 常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。 家属姓名应尽量填写死者直系亲属的全名，联系电话、家庭地址或工作单位。指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。,死亡医学证明书的填报（三） -诊断依据部分,最高诊断单位：最高诊断单位一般为死前主要疾病的最后诊断单位，而不一定是患者死亡的医院 最高诊断依据:按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最

12、高级别的诊断依据，死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写 医师签名：姓名全称，且该名医生必须具备临床执业资格 单位盖章：各医疗机构可根据实际情况加盖本院公章 填报日期：请根据实际情况填写,死亡医学证明书的填报（四） -不同死亡地点的要求,住院死亡 基本信息完整 死亡诊断明确、与出院小结和死亡讨论一致 急诊留观死亡 基本信息完整 如果还没确定的诊断 ，应按陈述的症状、异常所见或问题 不要限定一种诊断为“可能的”、“怀疑的”或“可疑的”,死亡医学证明书的填报（四） -不同死亡地点的要求,来院已死亡 基本信息尽可能完整，家属联系电话必须留 第部分(a)填写

13、：来院已死亡 必须填写死亡调查记录 在死亡医学证明书背面 死者的症状、体征 曾患疾病 做出死因判断，填写第部分(b)、（c）、（d）或第II部分 调查记录必须由家属签名,死因调查五要素,发病诊断时间 最高诊断单位 最高诊断依据 致死疾病/伤害 现患慢性疾病 注：被调查者姓名必须由被调查者签署,调查记录书写,例1: 患者长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，与5年前就诊于崇明县中心医院，被诊断为慢性支气管炎和肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。15日前出现不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，后好转回家，今日突发症状加重，遂呼120，车到时已无生命体征。,发病诊断

14、时间,最高诊断单位,最高诊断依据,致死疾病全称,现患慢性疾病,调查记录书写,例2: 患者10年前在市一医院被诊断患有高血压，2年前在家中洗澡时突然跌倒，出现昏迷，后送长宁区中心医院诊治，经CT检查诊断为脑溢血。经抢救 ，脱离危险、卧床不起，近四周大片褥疮感染，饮食减少，今日晚饭时家属发现呼之不应，遂急呼救护车，车到时已无生命体征。,发病诊断时间,最高诊断单位,最高诊断依据,致死疾病全称,现患慢性疾病,调查记录书写,例3: 患者2005年区中心医院诊断为糖尿病。近3月胃痛、食欲不佳，2014年8月去中山医院治疗，手术切片诊断为胃癌；两周来胃痛加剧，无法进食，今患者疼痛难忍，遂呼120，车到时已无

15、生命体征。,发病诊断时间,最高诊断单位,最高诊断依据,致死疾病全称,现患慢性疾病,调查记录书写,例4: 患者既往有冠心病史，今日花园散步时突然倒地，胸口疼痛，全身大汗，小区保安急报120，车到时已无生命体征。怀疑心肌梗死可能,发病诊断时间,致死疾病全称,现患慢性疾病,患者由于急性伤害或疾病发生死亡可不填写 最高诊断依据与最高诊断单位,调查记录书写,例5: 患者71岁，1小时前吃花生呛入气管，车到时已无生命体征，既往有高血压、糖尿病史。,发病诊断时间,致死疾病全称,现患慢性疾病,患者由于急性伤害或疾病发生死亡可不填写 最高诊断依据与最高诊断单位,调查记录书写,例6: 患者40岁，平日体健，从不去医院，下午3点，同事发现躺倒于地，意识不清、四肢抽搐，周围有呕吐物，遂呼120，到时已无生命体征。,发病诊断时间,现患慢性疾病,对于无明确病因的病人需详细描述其死亡时的症状与体征。,死亡医学证明书的填报 -总体要求,（一）按照全国统一的死亡医学证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项 （二）应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写 （三）死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写 （四）死