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1、小儿腹泻 （infantile dirrhea）,黄陂区人民医院儿二科 柯琳,概 述 病 因 发 病 机 制 临 床 表 现 诊断和鉴别诊断 治 疗,又称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。 6月-2岁发病率高, 1岁者约占50%。 主要症状为腹泻、呕吐以及水、电解质紊乱。 是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因。,概 述,4,03岁儿童急性腹泻发病情况,分 类,按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。 按病程分： 急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分： 轻：仅有便次、大便
2、性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。,易感因素,1婴幼儿消化系统特点: A.消化系统发育尚未成熟； B.胃肠道负担重，且婴儿食物以液体为主，进入量较多； 婴幼儿水分代谢旺盛，1岁以内每日摄入及排出的水分占体内总液量的1/2(成人为1/7)，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,2 机体防御功能差： 胃酸偏低，胃排空快； 血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型 IgA较低； 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异
3、性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。,易感因素,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,3 肠道菌群失调 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。,易感因素,4 人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用.家畜乳中虽有某些上述成分,但在加热过程中被破坏. 人工喂养的食物和食具极易受污染。,易感因素,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et
4、 al 1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,易肠道菌群失调,1.感染性：多见，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染； 肠道内感染 肠道外感染 2.非感染性：包括饮食性、过敏性、先天酶缺陷及气候等因素引起的腹泻。,病 因Etiology,肠道内感染：病原经粪口途径,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的 病原分布,感染因素-肠道内,病毒感染（80
5、%婴幼儿腹泻） 轮状病毒（rotavirus）. 肠道病毒（包括Coxaki V.,ECHO V.及Adenovirus ）. 诺沃克病毒（Norwalk virus）. 冠状病毒(Corona virus). 星状(Astrovirus)和杯状病毒(Calicivirus).,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,美国每年轮状病毒感染状况,轮状病毒,轮状病毒,22,Norwalk virus,感染因素- 肠道内,细菌感染: 致腹泻大肠杆菌：可分为5大组： 致病性大肠杆菌(enteropothogenic E. co
6、li，EPEC)：侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。,24,Escherichia coli,产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E. coli，ETEC)：粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖产生不耐热肠毒素(LT)和耐热肠毒素(ST)引起腹泻。 侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E. coli，EIEC)：直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者O抗原有交叉反应。,感染因素-肠道内,出血性大肠杆菌(ente
7、rohemorrhagic E. coli，EHEC)：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎。 粘附-集聚性大肠杆菌(enteroadherent aggregative E. coli， EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不引起组织损伤。,感染因素-肠道内,感染因素-肠道内,空肠弯曲菌(campylobacter jejuni)： 与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，9599弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种(简称空肠弯曲菌)所引起。 致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株
8、亦能产生肠毒素。,28,Scanning electron microscopy image of Campylobacter jejuni,感染因素-肠道内,耶尔森菌(Yersinia)：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。 其他： 鼠伤寒沙门氏菌(Salmonella typhimurium) 变形杆菌(Proteus) 绿脓杆菌(Pseudomons aeruginosa) 克雷伯氏菌(klebsiella) 金黄色葡萄球菌(Staphlococcus aureus) 难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile),等。,感染因素-真菌,寄生虫
9、,真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌(Candida albicans)多见。 寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia) 阿米巴原虫(Entamoeba histolytica) 隐孢子虫(Cryptospodium) 结肠小袋虫(Balantidium Coli),等。,31,真菌,32,Cyst Giardia lamblia,感染因素-肠道外,肠道外感染: 有时亦可产生腹泻症状.如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染源释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹(膀胱感染)作用而并发腹泻。,有时病原体(主要是病
10、毒)可同时感染肠道。,滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱. 抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ） 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平; 肠道外感染长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱, 常见金葡菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎。,感染因素-菌群紊乱,35,非感染因素,饮食因素(Feeding factors) 喂养不当 过敏性腹泻 原发或继发双糖酶缺乏或活性降低 气候因素,发病机制,渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗 透活性的物质 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常性腹泻
11、肠道运动功能异常,病毒性肠炎,病毒侵入小肠绒毛上皮细胞并复制,粘膜受累，绒毛破坏,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖吸收减少,糖脂肪吸收减少,葡萄糖钠与载体结合 耦联转运吸收障碍,渗透压增加,水样腹泻,乳酸增多,38,细菌性肠炎,腺苷酸 环化酶,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,水、钠、氯 向肠腔转移,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,肠毒素作用,ATP,激活,激活,侵袭性肠炎 各种侵袭性细菌:,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血,渗出性腹泻,40,感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等） 病原体 毒素,发热 肠道内
12、感染 消化功能紊乱 腹泻,肠道外感染,非感染性腹泻,食物质、量不当,消化功能障碍,食物积滞在上消化道，胃酸度下降,肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染,食物分解发酵、腐败,有机酸,胺类,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,肠蠕动增强,腹泻、脱水、电介质紊乱、酸中毒,临床表现,临床分期: 病程: 2周以内急性腹泻 （acute diarrhea ） 2周2月迁延性腹泻（persistentdiarrhea） 2个月以上慢性腹泻 （chronic diarrhea ）,43,轻 重 病因 饮食/因素肠道外感染 肠道内感染多见 起病 急/缓 急 胃肠道症状 为主 较重 大便次数 多10次/天 多
13、10次/天 脱水 无 明显 电解质紊乱 无 明显 全身中毒症状 无 明显,急性腹泻,急性腹泻,重型腹泻的表现: 1）胃肠道症状: 食欲低下 呕吐 腹泻频繁 大便性质改变:稀糊状含有少量黏液,少数患儿也可有少量血便。 其它症状：腹胀、腹痛、肠鸣音活跃。,重型腹泻的表现: 2）水电解质平衡紊乱: 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症,急性腹泻,46,水、电解质及酸碱平衡紊乱,脱 水 Dehydration,吐 泻,胃肠道液丢失,摄入量不足,体液总量(细胞外液为主)减少,(低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水),轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/
14、kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,脱水程度: 轻、中、重度,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,脱水性质,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： 等渗性脱水Isotonic Dehydration ：血Na在130150 mmol/L之间，主要是细胞外液丢失； 低渗性脱水 Hypotonic Dehydration ：失Na失水，血Na 150mmol/L，主要是细胞内液丢失，失水量相同时，脱水较其他两型轻。临床特点为口渴，神经系统症状明显，循环障碍不明显。,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,吐泻 摄入不足,肠道液体(碱性)丢失,热卡不足,脱水,血容量 肾血流量,组织缺氧,脂肪分解,酸性
