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1、人工气道种类及气囊管理,辽宁省中医院ICU 张东伟,人工气道,人工气道：artificial airway 将导管经鼻/口腔插入气管或气管切开所建立的气体通道 主要目的： 维持气道的开放状态 促进痰液引流 进行正压机械通气,人工气道的种类,按建立人工气道的途径分类： 咽部气道（Pharyngeal Airway） 口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩人工气道 气管内气道（Tracheal Airway） 气管食管联合通气管 气管插管 气管切开,口咽通气道,一类经口置入患者咽部的人工 气道 主要作用： 预防舌后坠 避免舌头咬伤 与气管插管连用，起到牙垫作用 主要用于无意识患者,口咽通气道的放置,长度的选
2、择：嘴角至下颌角的距离 方法：,口咽通气道的放置,双手托起下颌, 使舌离开咽后壁, 开通堵塞气道 然后用拇指将通气管向下至少推送2cm 使通气管弯曲段位于舌根后, 确保手柄上的压力 检查口腔, 以防舌或唇夹置于舌和通气管之间 清理口腔分泌物 固定口咽通气管,口咽通气管的优点,只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实施 操作简单、易掌握，护士也可实施 不损伤气管黏膜 有效预防误吸、窒息,口咽通气管应用时的注意事项,应选择适宜的型号,宁大勿小 插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重 昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋迷走神经，降低血管压力和减慢心率 只
3、适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人不易耐受,鼻咽通气道,鼻咽通气道:由鼻孔置入咽部的人工气道 主要作用 预防舌根后坠 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 可用于清醒患者,鼻咽通气道的放置,长度的选择：鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平之上,鼻咽通气道的放置,放置 检查鼻腔从鼻孔大的鼻腔放入 放置前用水溶性润滑油涂抹 将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔 一般不需特殊固定,鼻咽通气道,优点 半清醒病人耐受良好 禁忌症 鼻咽癌放疗后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能异常 并发症 鼻窦炎、 中耳炎、呕吐、气道梗阻、组织坏死和出血等,喉罩人工气道,喉罩(laryngeal mask) 是
4、一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具,常应用于困难插管患者 优点 操作简单 无需要特别的设备 缺点 不能应用于意识清楚的患者 只能短期应用 若通气压力大于20 cmH2O易胃胀气,气管内气道,气管食管联合导气管,双腔导管形式 长管腔前端有小套囊 小套囊上 7 cm 处为短管腔开口 短管腔开口之上为大套 囊,气管食管联合通气管,经口置入联合 导气管 小套囊注气 515ml 大套囊注 75100ml 管端进入食管 经短管行肺通气 管端进入气管 经长管行肺通气,气管食管联合通气管,盲法置入，可能进入食道，也可能进入气管 如进入食道，长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始膨隆，
5、经短管腔通气两肺有呼吸音，两侧气囊均膨胀。 如进入气管，长管腔进入气管时经长管腔通气两肺闻及呼吸音，则只有远断气囊膨胀。,气管食管联合通气管,如所接通气管错误，则病人实际无通气 是一种紧急状况下建立人工气道的方式, 住院病人一般不采用 也可用于气管插管困难时,气管插管结构,气管插管种类,气管插管的适应症,上呼吸道梗阻 分泌物过多或清除不利 丧失气道保护能力 呼吸衰竭,气管切开管,气切套管的种类,气管切开的指征,呼吸机辅助通气时间较长 (21 天?11天) 需综合考虑患者的手术耐受力，和对气管插管的耐受力 比较工作中气管切开和长时间气管插管并发症 便于机械通气安全撤机 避免插管对头面部的损伤,人
6、工气道气囊种类,低容高压型气囊 高容低压型气囊 泡沫气囊,泡沫气囊,人工气道气囊管理,主要是加强气囊内压力的监测,维持气囊内压力多少合适？,气道内毛细血管灌注压（约18.5 mmHg） 气囊压力20 cmH2O VAP发生率显著性增高 是VAP发生的独立因素 -Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med,1996;154:111115,维持气囊内压力多少合适？,气囊压力高于30 mmHg(42cmH2O)时，气管粘膜血流将完全被阻断，可引起粘膜缺血 气囊压力高于18 mmHg(24cmH2O)时，气管粘膜静脉回流受阻而出现淤血,推荐的气囊管理方法,维持气囊内
7、压力于25-30 cmH2O之间 定期检测，保持恒定 不常规放气,气囊内压力测量,合适的气囊充气方法,最小封闭压力（MOP）: 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间的间隙的最小压力称为“最小封闭压力（MOP）” 机械通气时，吸气末，即气道压力最高时气管内径最大,吸气末能够有效封闭气道的最小压力为MOP 相应的容积为最小封闭容积（MOV）,合适的气囊充气方法,最小闭合容量技术（MOV） 排空气囊后，缓慢充气，使气囊周围的气流声恰好消失 此时的气囊体积是将气管完全阻断所必需的最小 体积 最小漏气技术（MLT） 开始操作同MOV 然后再回抽小量气体，直到在吸气末能听见少量的漏气声,气囊上滞留物,气囊
8、上滞留物的形成 口咽部分泌物 胃内容物 气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径 -Safdar MD.Respiratory Care 2005;50(6):725-735,气囊上滞留物的清除,声门下分泌物吸引装置,声门下分泌物吸引,优点： 可减少VAP的发生 延缓VAP发生时间 缺点： 价格昂贵 操作较复杂 持续负压对气道粘膜的损伤,北京朝阳医院气囊上滞留物清除,气流冲击法 在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,操作方法,患者取平卧位或头低脚高位 充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物 两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气 吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物 可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,气囊上滞留物清除,人工气道患者的气道抽吸,整个操作过程中应注意无菌 吸痰前给予高浓度氧气吸入，避免发生低氧血症 吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷, 吸痰管在气道内的时间不应超过10-15s 吸痰期间应密切注意心电监测，一旦出现心律失常，应立即停止抽吸,细节 决定 生命！,
