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1、上消化道出血临床关注的若干问题,公安县中医院内3科 薛锋,上消化道出血-屈氏韧带以上的消化道出血,食管、胃、十二指肠疾病 胰腺、胆道疾病 胃空肠吻合术后空肠病变引起的出血,食管疾病,食管炎 食管癌 食管贲门粘膜撕裂症 食管化学及机械性损伤,胃部疾病,胃溃疡 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃良性肿瘤 胃手术后病变 胃恒径小动脉畸形 胃结核 胃克隆病 胃血吸虫病 胃异位胰腺,十二指肠疾病,十二指肠溃疡 十二指肠炎 十二指肠憩室炎 十二指肠钩虫病,空肠疾病,胃空肠吻合术后空肠溃疡,食管、胃底静脉曲张破裂出血,肝硬化 门脉阻塞 肝静脉阻塞,临近器官或组织的疾病,胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉
2、瘤破入食管、胃或十二指肠 纵膈肿瘤或脓肿破入食管,全身性疾病,血液病 尿毒症 血管性疾病 结缔组织病 应激性溃疡,临床关注的问题,相关病因,UGIB,治疗进展,诊治规范,主要内容,上消化道出血的流行病学 -近年来病因的变迁 上消化道出血的诊治规范 -非静脉曲张性、静脉曲张性 上消化道出血的治疗进展 -胃镜下介入治疗,近年上消化道出血的流行病学研究进展,8351例上消化道出血病因分析,上消化道出血的病因分析,静脉曲张上消化道出血的病因 门脉高压 非静脉曲张上消化道出血病因 酸相关性疾病占主要因素（70%） PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及应激性溃疡出血渐
3、被重视,上消化道出血的诊治规范,上消化道出血的诊治规范,2002年英国胃肠病协会的非静脉曲张性上消化道出血指南 2005年急性非静脉曲张上消化出血诊治指南 2006年食管胃静脉曲张出血诊治建议 2007年不明原因上消化道出血诊治推荐流程,出血严重程度评估,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统,评分,变量,轻、中度出血处理,脉搏血压正常，Hb100g/l，患者无伴发疾病，年龄60岁 入住普通病房 病情稳定可饮水 检测血压、脉搏、尿量1次/h 考虑内镜检查 Hp根除，抑酸剂应用,重度出血处理,年龄60岁，脉搏100次/分，收缩压100mmHg，Hb100g/l，多伴有全身疾
4、病。 复苏后即可住院(ICU) 生命征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量/h，据中心静脉压补充液体。 血液检查：Hb、PLT、WBC+DC、血生化、肾功能、血型、交叉配血、PT。 判断有无肝病 禁食 血流动力学稳定后内镜检查,内镜检查专家共识意见,准确判断出血原因有助治疗 治疗性内镜检查改善重症患者预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师施行 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求严密监护支持下行急诊内镜治疗,内镜检查适应症与禁忌症,适应症 呕血或黑便 Hb70g/l SBP90mmHg HR110bpm 禁忌症 HR120次/分 SBP9
5、0mmHg，或较基础SBP降低30mmHg Hb50g/l 生命体征不稳定,内镜检查注意事项,提高胃镜检出率：检查前胃管用冰生理盐水洗 预防内镜检查并发症： 备好吸引器和气管插管等急救器材和药品 检查期间吸氧 病情危重或有心肺病患者，须密切监测生命体征 备好内镜下治疗器材和药物,内镜检查阴性的处理,有活动性出血，急诊DSA或放射性核素扫描 或出血病情稳定37天后可做X线钡剂胃肠造影 经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止这，可考虑破腹探查术,上消化道出血治疗进展 内镜治疗,内镜止血指征,食管静脉曲张出血 有近期出血迹象的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 友血凝块附着 溃疡基底洁净
6、,内镜止血治疗,无需内镜治疗,上消化道出血的内镜止血治疗,药物喷洒或注射 金属夹止血 热凝治疗（高频电、热探头、APC、微波） 食管静脉套扎、硬化,药物喷洒止血,适用于粘膜或肿瘤糜烂渗血、面积较大但出血量不大的渗血。 止血药物也包括冰生理盐水溶液、去甲肾上腺素生理盐水溶液、孟氏溶液、凝血酶、止血中药。,注射止血治疗,首先1:10000肾上腺溶液 -出血点周围4点注射 -注射剂量416ML -初次止血率96% -再出血发生率15.2% 局部注射无水乙醇，并不优于1:10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔危险性。 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便。,热凝止血,
7、电凝止血：止血有效率80%以上 氩气血浆凝固术止血：有效率95%左右，由于组织穿透未及23mm，安全性高。 热探头止血：有效率95%以上 微波止血：有效率尚待总结 激光止血：有效率90%以上,止血夹止血,是小动脉出血或局灶性滴血的首选方法 具有创伤小、操作简便、止血效果确实的优点,内镜治疗后处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 血流动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间,是否需要复查内镜,指征： 有活动性再出血的证据：新鲜的黑片或呕血、BP、P、CVP。 初次的内镜治疗疗效不确切，1224h后可追加治疗。,随访,溃疡出血者-标准的溃疡治疗-Hp根除治疗 NSAIDs或阿司匹林相关溃疡者-停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者-出院后6周连续服用PPI，重复内经检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血者-Hp根除者不须胃镜复查，但如继续服用NSAIDs者则须复查。,谢谢,
