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1、第四节 脱 疽,脱疽是指发生于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。又称为“脱骨疽”。,其临床特点是好发于四肢末节，下肢多于上肢；初起时患肢末端发凉怕冷，疼痛或麻木，继则疼痛加重，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。,临床特点,在灵枢痈疽中即有关于本病的记载，“发于足指，名曰脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”“脱疽”一名首载于我国现存第一部外科专著刘涓子鬼遗方卷第四 。,古籍寻踪,分型,血栓闭塞性脉管炎,动脉硬化性闭塞症,糖尿病性肢端坏疽,本 节 完,血栓闭塞性脉管炎,血栓闭塞性脉管炎是一种周围动静脉的慢性、持续进展性炎症和闭塞性病变。
2、 具有慢性、节段性、周期性发作的特征。 主要侵犯四肢中小动静脉，以下肢血管为主，多见于青壮年男性。,多由素体脾气不健、肾阳不足，又外受寒冷，寒湿之邪侵袭肢体，气血凝滞、经脉阻塞而发病。 西医认为本病确切的病因尚不明了，可能与吸烟、寒冷、外伤及感染等因素有关。,病因病机,临床表现多发于寒冷季节，以2040岁的男性多见。常一侧下肢发瘫，继而累及对侧,少数患者可累及上肢。患者可有受冷、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。 根据疾病发展过程，临床分为三期： 一期(局部缺血期) 二期(营养障碍期) 三期(坏死期) 坏疽根据肢体坏死的范围可分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏
3、疽发展至踝关节及踝关节以上。 本病发病缓慢，病程较长，常在寒冷季节病情加重，治愈后易复发。,临床表现,肢体的位置试验、皮温测定、超声多普勒、肢体血流图、甲皱微循环、动脉造影等检查，可以帮助诊断及鉴别诊断，并可了解动脉血管阻塞的部位和程度。,实验室及其他辅助检查,动脉硬化性闭塞症发病年龄多在50岁以上，男女均可发生；常伴有高血压、高血脂、冠状动脉硬化、脑动脉硬化或糖尿病；病变常位于大、中动脉；x线检查显示动脉有钙化斑。 糖尿病性坏疽有糖尿病病史及其临床表现，检查可见血糖升高、尿糖阳性；肢体出现坏疽常呈湿性。 肢端动脉痉挛痛(雷诺病)患者多系青年女性，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后出现阵发性两手
4、发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的雷诺现象。患肢动脉搏动正常，很少发生溃疡及坏疽。 动脉栓塞发病急，进展快；常见血压下降，甚或休克；有心脏病、心脏手术、心房纤颤等血栓来源的发病基础，阻塞段面较高；出现肢体疼痛、苍白、麻痹、感觉异常、无脉的特征。,鉴别诊断,治疗,辨证论治,外治,内治,其他疗法,西药等,寒湿阻络证 血脉瘀阻证 热毒蕴结证 热毒伤阴证 气血两虚证,中医以辨证论治为主，活血化瘀贯穿治疗始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以改善肢体血运，建立侧支循环。,冬季室外工作者，应采取保暖防护措施。患病后应注意肢体保理。 避免外伤。 患者应严禁吸烟。 非坏疽感染期可进行患肢锻炼，促使侧支循环
5、建立。如采用Buerger运动并使患者平卧，先抬高患肢45以上，维持12min，再在床边下垂23min，然后放置水平位2min，并作足部旋转、伸屈活动20min每日数次。,预防与调护,动脉硬化性闭塞症,动脉硬化性闭塞症是一种由于大中动脉硬化、内膜出现斑块，从而并发动脉狭窄，闭塞，导致下肢慢性缺血改变的周围血管疾病。,发病年龄多在45岁以上，男性多于女性，多发于下肢的大、中动脉，临床以下肢慢性缺血性改变为主。目前本病的发病率呈上升趋势。,临床特点,外科正宗中记载的脱疽与本病极为相似。如“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏粱，熏蒸脏腑；丹石补药，消烁肾水；房劳过度，气竭精伤凡患此者，多生于手足
6、，故手足乃五脏肢干，疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣，黑气侵漫，相传五指，上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解”。,古籍寻踪,本病的发生主要与饮食失节、脏腑亏虚、经脉瘀阻等有密切关系。 老年之体，肾气已衰，脾胃亦弱，饮食情志失调，脾胃更伤，不能化生精微；湿滞中焦，若久而不复痰浊由此而生。 痰浊阻滞，气机不畅，气滞则血瘀，血脉瘀塞，不通则痛。血脉瘀塞，且气血化生不足，则足失所养，因而出现间歇性跛行。 久则瘀而化热，热胜肉腐，产生趾、足或小腿溃疡和坏疽。,病因病机,西医学认为本病的病因和发病机制尚未完全清楚，其发生与血管内膜损伤、平滑肌细胞增殖、脂质浸润、血流动
7、力学异常有关。高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖等是其发病高危因素。,病因病机,多发于45岁以上老年人，常有高血脂、高血压和其他脏器的动脉硬化病史，病变常累及大、中动脉。 早期症状主要表现患肢肤色苍白、发凉、麻木、沉重无力、酸胀、刺痛、烧灼感和间歇性跛行。 随着病情的进展，患肢足趾、足部或小腿出现静息痛，尤以夜间为甚。很快足趾、足都出现青紫斑片或血性大疱，疼痛更剧烈，继则发生坏疽、溃疡，约2周后出现分界线，形成典型的干性坏疽。,临床表现,血糖、血脂升高，心电图及血流动力学异常，眼底动脉硬化，并配合超声多普勒、动脉造影等检查加以诊断。,实验室及其他辅助检查,多发性大动脉炎好发于1020岁女性；病变主
8、要累及主动脉弓、腹主动脉及分支，起病缓慢，多伴风湿症状。检查显示红细胞沉降率增快，免疫球蛋白升高，动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。,鉴别诊断,治疗,辨证论治,内治,痰浊瘀阻证 热毒蕴结证 脾肾阳虚证,中医药辨证论治同时，积极应用降血压、降血脂等药物。参考“血栓闭塞性脉管炎”。,保护肢体，避免外伤及寒冷，保持足部清洁和干燥，鞋袜宜宽松舒适。 注意饮食清淡，避免肥甘厚味。 积极治疗高血压、高血脂和冠心病等。,预防与调护,糖尿病性肢端坏疽,糖尿病性肢端坏疽是肢体大中小动脉和微血管病变，并伴周围神经病变，发生肢端缺血、缺氧、甚至坏疽，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残的
9、主要原因。,中医古籍中对此多有论述，如宋代卫生家宝记载：“消渴病人足膝发恶疮,至死不救。”元代丹溪心法则详细记载了消渴病脱疽的临床症状，指出“脱疽生于足指之间,手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，口久始发此患。初生如粟黄泡一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃。”清代魏之琇续名医类案曾记载消渴病并发下肢坏疽的案例，“一男，因服药后作渴，左足大趾患疽,色紫不痛。若黑若紫即不治。”,古籍寻踪,本病是在消渴病的基础上发展而来的，消渴病的基本病机为燥热偏盛，阴津亏耗. 西医学认为糖尿病发生肢端坏死，高血糖是基础，血管神经
10、病变是关键，感染是诱因。,病因病机,临床表现大多发生于中老年人，男多于女；糖尿病病史多在5lO年以上。 早期症状主要表现患肢肤色苍白、发凉、麻木、间歇性跛行。随着病情的进展，患肢足趾、足部或小腿出现静息痛，尤以夜间为甚。同时伴皮肤干燥、无汗，皮肤及肌肉萎缩，肢体感觉减弱或消失，很快足趾、足部出现青紫,疼痛更剧烈，继则发生坏疽、溃疡。 临床有湿性坏疽、干性坏疽、混合型坏疽3种。,临床表现,根据病情临床上常将糖尿病性坏疽进行下列分级： O级：无开放性病变，明显供血不足； I级：浅表溃疡，可由水疱或其他损伤所致，或自发产生； 级：溃疡深达肌腱、韧带、骨关节； 级：深部溃烂感染，并有骨髓炎和脓疡窦道形
11、成； 级：足趾及和(或)部分足坏疽； V级：全足坏疽。,临床表现,测定血糖、血脂、尿糖、血液黏度，检查肌电图及血流动力学，并配合超声多普勒、动脉造影等检查加以诊断。,实验室及其他辅助检查,治疗,辨证论治,内治,瘀血阻滞证 热毒蕴结证 气阴两虚证,中医药辨证论治同时，积极控制血糖和防治感染。参考“血栓闭塞性脉管炎”。,积极治疗糖尿病，严格控制高血糖症。其他参考“动脉硬化性闭塞症” 。,预防与调护,患肢末端出现发凉、怕冷、麻木、酸胀疼痛、间歇性跛行，每步行5001000m路程，即觉患肢小腿和足底酸胀疼痛而出现跛行，体息片刻后症状缓解或消失。如再步行相近路程，又可出现患肢酸胀疼痛而跛行，随着病情的加
12、重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌萎缩，皮肤干燥，皮色变淡或灰，患足可出现出汗减少，指(趾)甲生长缓慢，皮肤温度略低于健侧。患肢足背动脉搏动可减弱。部分患者小腿出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。,一期(局部缺血期),（图）,患肢发凉、怕冷、麻木、酸胀疼痛，间歇性跛行加重。出现静息痛，夜间痛甚。难以入睡，患者常抱膝而坐。患肢营养障碍征象加重，肌肉明显萎缩，皮肤干燥、脱屑，汗毛脱落，足不出汗，指(趾)甲肥厚变形生长缓慢，皮色苍白或潮红或紫红，患肢足背动脉搏动消失。,二期(营养障碍期),（图）,二期症状继续加重，指(趾)可出现紫红肿胀，发生溃疡或坏疽、或指(趾)干瘪紫黑而发生干性坏疽
13、。坏疽可先为一指(趾)或数指(趾)，逐渐向近端蔓延，溃疡可扩大加剧，引起剧烈疼痛，持续发热。经治疗红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽可局限。若坏疽继续发展至足背及踝部以上，周围红肿、发热，剧痛难以控制，且持续时间较长者，患者可出现乏力倦怠，纳少，口干，重者可出现壮热神昏，形体消瘦等症状。指(趾)坏疽局限后，坏死组织疮面久之也可愈合。,三期(坏死期),（图）,证候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，坠胀疼痛，步履不利，间歇性跛行。遇冷痛剧。肤色苍白，触之发凉，肤阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻。脉沉细。 治法：温经散寒活血。 方药：阳和汤加减。,寒湿阻络证,证候：患趾(指)坠胀疼痛加重，夜难入寐，步履沉重乏力，活动
14、艰难；患趾(指)肤色暗红或紫暗，下垂时更甚，小腿可有游走性红斑、结节或硬索，肤阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药。,血脉瘀阻证,证候：患肢剧痛，日轻夜重，喜凉怕热；局部皮肤紫暗，肿胀，渐变紫黑，浸润蔓延，溃破腐烂，气秽，肉色不鲜，甚则五趾(指)相传、波及足背；伴有发热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。 治法：清热利湿，活血化瘀。 方药：四妙勇安汤加味。清热加连翘、黄柏、黄芩；利湿加防己、茯苓、泽泻、赤小豆；活血加丹参、赤芍、川芎。,热毒蕴结证,证候：皮肤干燥、毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指
15、)多呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤：舌红，苔黄，脉弦细数。 治法：清热解毒，养阴活血。 方药：顾步汤加减。,热毒伤阴证,证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡红而不鲜；面容憔悴，萎黄消瘦，神情倦怠；舌淡胖，脉细无力。 治法：补气养血。 方药：八珍汤或十全大补汤加减。,气血两虚证,未溃期：可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；或用毛披树根(毛冬青)100g，水煎，待温后浸泡患肢，每日1次；也可选用当归15 g，桑枝30 g，威灵仙15 g，苏木30 g，水煎熏洗，每日1次；或用附子、干姜、吴茱萸等分研粉，蜜调，敷于患肢涌泉穴。 已溃：溃疡面积小者，可用毛披树根煎水浸泡后，外敷生肌玉红膏
16、保护伤口；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者可用“蚕食”方式清除坏死组织。,外治,(1 )根据病情应用抗血小板聚集药、扩血管药物、前列腺素制剂，坏疽期合并感染者应配合应用有效抗生素。 (2)剧烈疼痛处理：可选用镇痛药中的缓释制剂口服或外敷，或持续硬膜外麻醉等方法。也可用中药麻醉制剂，如中麻1号等。 (3)单方验方：毛冬青100200 g，煎水400ml，分2次日服，每日1次。复方丹参注射液24 ml肌内注射，每日12次。或复方丹参注射液20 ml肌内注射，加入10葡萄糖500m1中静脉滴注，每日1次，24周为1个疗程。,其他疗法,(4)针灸：取肩髃、合谷、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，每日1次。 (5)手术：根据病情轻重，可选择坏死组织清除术、坏死组织切除缝合术和截肢术清除坏死组织，尽可能地保留肢体功能；也可采用交感神经节切除术和肾上腺部分切除术、动脉血栓内膜剥除术、动脉旁路移植术和大网膜移植术来
