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1、第四节 肛 漏,肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。,一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛隐窝内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其临床特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒等，并可触及或探及瘘管通到直肠。本病好发于婴幼儿及2040岁的成年人，以男性多见。,临床特点,成书于战国时期的山海经已有治“瘘”的记载；五十二病方将肛偏归属于“牡痔”中，并有详细的治疗肛漏的记载；神农本草经首将其命名为“痔漏”；疮疡经验全书称为“漏疮”；外科正宗有“单漏”的名称
2、；外证医案汇编则始名为“肛漏”。,古籍寻踪,肛痈渍后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮门不合，日久成漏；亦有虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。故宋太半圣惠方说：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿疼，经久不差，故名痔瘘也。”瘘管久不收口，邪气留恋，可耗伤气血。,病因病机,西医认为，肛漏与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期即为肛漏。,病因病机,肛漏的主要症状： 流脓：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初期形成的漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之，则脓水稀少，或时有时无；若过于疲劳，则脓水增多，
3、有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。 疼痛：当痿管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大，粪便流入管道致其堵塞或感染而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。 瘙痒：由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。,临床表现,查体：肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内
4、口。 分类：临床上将肛漏分为以下两类 1)单纯性肛漏：指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏。另外，还有只有外口或内口与瘘管相连的窦道，也属单纯性肛漏的范围，又称其为外盲瘘或内盲瘘者。 2)复杂性肛漏：指在肛门内、外有3个以上的开口；或管道穿通2个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，如马蹄形肛漏。,临床表现,1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的高低位统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过齿线以上者为高位，在齿线以F者为低位，其分类如下。 低位单纯性肛漏只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在隐窝附近。 低位复杂性
5、肛漏漏管在外括约肌深部以下，有2个以上外口;或2条以上管道，内口在肛隐窝附近。 高位单纯性肛漏仅有1条管道，瘘管穿过外括约肌深部以上，内口位于肛隐窝附近。 高位复杂性肛漏有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深部以上，有1个或两个以上内口者。,临床表现,肛漏的发展规律：将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。,临床表现,x线碘油造形术可显示瘘管走行、深浅、有无分支及内口的位置，与直肠及周围脏器的关系等，为手术提供可
6、靠的依据。,实验室及其他辅助检查,肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病，常可在肛周皮下形成瘘管及外口，常流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处瘘管及外口，皮色暗褐而硬,肛管内无内口。 骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感，而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。,鉴别诊断,治疗,辨证论治,内治,其他疗法,西医治疗、针刺,湿热下注证 正虚邪恋证 阴液亏损证,一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体
7、质，减轻症状，控制炎症发展。,经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。 发现肛痈，宜早期彻底治疗，可以防止后遗肛漏。 肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。,预防与调护,本 节 完,证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄，脉弦或滑。 治法：清热利湿。 方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。,湿热下注证,证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时敛；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。 治法：托里透毒。 方药：托里消毒饮加减。,正虚
8、邪恋证,证候：肛周溃口，外口凹陷，瘘道潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄，可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。 治法：养阴清热。 方药：青蒿鳖甲汤加减。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药。,阴液亏损证,以手术治疗为主。将瘘管全部切开，必要时可将瘘管周围的瘢痕组织做适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则瘘管就不能愈合；即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗祛，有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等3种，分述如下 (1)手术疗法 1)挂线疗法 2)切开疗法 (2)手术时注意事项 (3)术后处理,其他疗法,此法早在
9、明代就巳采用。古今医统中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法简便、经济，不影响肛门功能，有瘢痕小，引流通畅等优点。其机制是利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎性黏连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线。可缩短疗程，减轻术后疼痛。,挂线疗法,适应证适用于距离肛门4 cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。 禁忌证肛门周围有皮肤病患者；瘘管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者；有癌变者。,挂线
10、疗法,操作方法取侧卧位(病侧在下)或截石位腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，局部常规消毒，先在银质球头探针尾端缚扎一橡皮筋再将探针从瘘管外口轻轻的向内探入，将示指伸入刚管，协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针引出后，将探针弯曲，从肛门拉出。使橡皮筋经过外口进入瘘管，并由内口引出，提起橡皮筋，切开瘘管内、外口之间的皮肤及皮下组织。拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用血管钳夹住，在血管钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外15 cm处剪去多余的橡皮筋。松开血管钳，用红油膏纱布条填塞创口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定；若以药线挂线，将药线收紧，打l2个扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿
11、入另一段药线内，由肛门引出，使线瘘管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔l2 d紧线1次，直至挂线脱落。,挂线疗法,适应证低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏，对高位肛漏切开时，必须配台挂线疗法，以免造成肛门失禁。 禁忌证同挂线疗法。,切开疗法,操作方法取截石位或侧卧位(病侧在下)，腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，局部常规消毒后，先在肛门内塞入一块生理盐水纱布，再用钝头针头注射器，由瘘管外口注入1亚甲蓝(美蓝)或龙胆紫溶液，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手本时辨认瘘管走向；将有槽探针从瘘管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及瘘管外壁，使瘘管部分敞开，再将有槽探针插入瘘管残余部
12、分，逐步用同样方法切开探针的表面组织，直到整个瘘管完全切开为止。瘘管全部敞开后用刮匙将瘘管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创门两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅；仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。,切开疗法,探针由外口探入时，不能用力，以免造成假道。 如瘘管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开瘘管。如瘘管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。 瘘管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉束形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。 高位肛漏
13、通过肛尾韧带，可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。,手术时注意事项,术后须保持大便通畅，必要时可给予润滑剂。 术后疼痛者可给予止痛剂或采用针灸疗法。 每天便后用苦参汤或1：5 000高锰酸钾溶液坐浴、换药。挂线后，若结扎的橡皮筋较松需再紧线1次；橡皮筋在7 d左右可以脱落，若10 d以后不脱落，可以剪开组织。 创面必须从基底部开始生长防止表面过早黏连封1：3，形成假愈合。 管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。 肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。 如有局部感染，应及时予以治疗。,术后处理,
