肝脏疾病常用的实验室检查 (2)

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1、肝脏疾病常用的实验室检查,第二临床医学院 张秀明,Tel:81887233-32908 E-mail:,第十四章,肝脏的生理功能,代谢作用：三大物质代谢，核酸代谢，维生素的活化和储藏，激素的灭活和排泄等。 摄取、转化、排泄胆红素，发挥排泄功能。 通过各种化合物的氧化、还原、水解、结合等，发挥解毒功能。 产生凝血和纤溶因子，在凝血和纤溶过程中发挥重要作用。 生成胆汁，参与脂类物质的消化与吸收。,概述,肝功能检查的临床应用,了解肝实质有无损害及其程度； 对肝功能状态进行动态观察； 黄疸的诊断与鉴别诊断； 肝脏疾病的病因学诊断； 指导安全用药及在手术前的常规检查。,概述,肝脏疾病常用的实验室检查,蛋

2、白质代谢检查（血清总蛋白、清蛋白、血清蛋白电泳、血氨） 胆红素代谢检查（总胆红素、直接胆红素、尿胆色素检查） 血清酶检查（转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰基转移酶） 肝炎病毒标志物检查（乙肝五项、丙肝抗体） 肿瘤标志物检查（甲胎蛋白） 肝纤维化标志物检查（肝纤四项）,概述,总蛋白和清蛋白测定,90%以上的血清总蛋白（total protein，TP）和全部的血清清蛋白（albumin，A）是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。总蛋白量减去清蛋白量，即为球蛋白（globulin，G）含量。 由于肝功能有很大代偿能力及清蛋白半衰期较长，因此肝脏病变往往达到一定程度和一定病程

3、后才能出现血清总蛋白和清蛋白量的改变。因此它用于检测慢性肝损害，并可反映肝实质细胞储备功能。 参考范围：血清总蛋白60-80g/L，清蛋白40-55g/L，球蛋白20-30g/L，A/G为（1.5-2.5）:1。,蛋白质代谢检查,总蛋白和清蛋白测定的临床意义,肝脏疾病： 急性肝损伤：总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值多为正常。 慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌等常见清蛋白减少，球蛋白增加，若TP 60g/L 或A 25g/L，称低蛋白血症。若A/G 1，提示肝功能严重损害。 肝外因素： 低蛋白血症：见于蛋白摄入不足或消化不良，丢失过多，消耗增加等。 高蛋白血症：指TP80g/L或G35g/L，

4、见于肝硬化、慢性炎症、自身免疫性疾病、浆细胞病。,蛋白质代谢检查,血清蛋白电泳,在碱性环境中（pH8.6）血清蛋白质均带负电，在电场中向阳极泳动，各种蛋白质因等电点和分子量差异，泳动速度不一，球蛋白因分子质量大，泳动最慢，电泳后从阳极开始依次为清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带。 参考范围：醋酸纤维素膜法 清蛋白 0.610.71(61%-71%) 1球蛋白 0.030.04（3%-4%） 2球蛋白 0.060.10 (6%-10%) 球蛋白 0.070.11(7%-11%) 球蛋白 0.090.18(9%-18%),蛋白质代谢检查,血清蛋白电泳的临床意义,肝脏疾病： 急性及轻

5、症肝炎时电泳结果多无异常，慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌，清蛋白减少、1、2、球蛋白也有减少倾向；球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎或肝硬化增加尤为显著。 其他疾病： 肾病综合征、糖尿病肾病可致2及球蛋白增高，清蛋白及球蛋白降低 。 浆细胞病如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白轻度降低， 球蛋白明显升高，病人可在区带或与区带之间可见结构均一，基底窄、峰高尖的M蛋白。,蛋白质代谢检查,肝硬化病人血清蛋白电泳图,蛋白质代谢检查,免疫缺陷病人血清蛋白电泳图,蛋白质代谢检查,多发性骨髓瘤病人血清蛋白电泳图,蛋白质代谢检查,血清前清蛋白,前清蛋白(prealbumin，PAB)由肝细胞合成，分子

6、量62000，前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又称甲状腺素结合前清蛋白（thyroxine binding prealbumin），并能运输维生素A。 前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短（约2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。 临床意义：降低见于营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。,蛋白质代谢检查,血氨,来源：蛋白质代谢中氨基酸脱氨基作用，肠道细菌产生的氨基酸氧化酶分解蛋白质产生的氨，肾小管上皮细胞分泌的氨。血氨升高是引起肝性脑病的重要原因。

7、 去路：氨主要去路为肝内合成尿素而解毒，经肾脏排出体外。 参考范围：谷氨酸脱氢酶法11-35umol/L。,蛋白质代谢检查,血氨测定的临床意义,升高： 生理性增高见于进食高蛋白饮食或剧烈运动后；病理性增高见于严重肝损害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎等）、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。 降低：低蛋白饮食、贫血。,蛋白质代谢检查,胆红素的代谢,胆红素的生成 衰老红细胞破坏释放出血红蛋白 血红蛋白分解为珠蛋白和血红素 血红素经微粒体血红素氧化酶作用生成胆绿素 胆绿素在酶的作用下转变为胆红素 胆红素的运输 绝大部分胆红素与白蛋白结合而运输,胆色素代谢检查,胆红素的代谢,胆红素在肝细胞的代谢

8、 胆红素白蛋白结合物分离（窦状隙） 肝细胞的配体结合蛋白Y、Z摄取胆红素 与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸作用，形成葡萄糖醛酸胆红素。 血清胆红素 葡萄糖醛酸胆红素称结合胆红素（conjugated bilirubin），又称直接胆红素或肝胆红素。 胆红素未与葡萄糖醛酸结合称未结合胆红素（unconjugated bilirubin） ，或间接胆红素或血胆红素。,胆色素代谢检查,胆红素的代谢,胆红素在肠道中的变化 葡萄糖醛酸胆红素随胆汁进入肠道在细菌的作用下逐步还原生成中胆素原、粪胆素原和d-尿胆素原，统称为胆素原。 在肠道下段，无色的胆素原接触空气分别氧化为尿胆素、粪胆素和d-尿胆素，统称为胆素,胆素

9、呈黄褐色。,胆色素代谢检查,胆红素的代谢,胆色素的肠肝循环 肠道中10%20%的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝。其中大部分再随胆汁排入肠道 少量胆素原经血液循环入肾并随尿排出，胆素原接触空气后氧化为尿胆素，尿胆素是尿液的主要颜色。,胆色素代谢检查,胆红素检查的临床应用,临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。,胆色素代谢检查,黄疸分类,根据严重程度分为： 隐性黄疸：胆红素17.134.2 umol，肉眼看不到巩膜与皮肤黄染。 显性黄疸：胆红素34.2 umol，组织黄染。 根据血清胆红素来源不

10、同分为： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸,胆色素代谢检查,溶血性黄疸,血清总胆红素和间接胆红素增高 体内红细胞大量破坏时，单核-巨噬系统生成大量间接胆红素，超过肝脏代偿能力时，肝细胞不能将其全部转变为直接胆红素，因此血中间接胆红素增加,总胆红素亦增加。 尿胆红素阴性 因间接胆红素难溶于水，不能自肾脏排出，故尿胆红素阴性。,胆色素代谢检查,溶血性黄疸,粪胆素增加 由于间接胆红素增加，肝细胞代偿结合的直接胆红素的量也增加，排入肠道后转变为粪胆原的量因而增多，粪便中粪胆素增高，粪便颜色加深。 尿胆原增加 较多的粪胆原由肠道吸收入肝脏，肝肠循环增加，另一部分粪胆原经血流入肾，自肾脏排出，尿中尿胆

11、原增高而呈阳性或强阳性。,胆色素代谢检查,肝细胞性黄疸,血清间接胆红素增高 虽然间接胆红素的生成正常，但因肝细胞受损，形成直接胆红素的能力减低而致血中间接胆红素增高。 血清直接胆红素增高 部分肝细胞虽然可将部分间接胆红素转变为直接胆红素，但因肝细胞肿胀、压迫毛细胆管,使直接胆红素在肿胀、坏死的肝细胞之间弥散，经血窦而进入血循环导致直接胆红素升高。 血清总胆红素增高,胆色素代谢检查,肝细胞性黄疸,尿胆红素阳性 直接胆红素可溶于水，经肾脏排出而致尿胆红素阳性。 尿胆原阳性 经肠道吸收的粪胆原，因肝细胞受损不能将其转化为胆红素排至肠道，血中粪胆原增加可由尿中排出，使尿胆原试验阳性。,胆色素代谢检查,

12、阻塞性黄疸,血清直接胆红素升高 由于各种原因引起的肝内阻塞（少见）及肝外阻塞（较多见），使胆汁排泄途径受阻不能向肠道排出或排泄不畅。致使胆汁淤积，肝胆管内压逐渐增大，导致毛细胆管破裂，直接胆红素经淋巴间隙或血窦进入血液循环。 总胆红素升高,胆色素代谢检查,阻塞性黄疸,尿胆红素明显增加 因直接胆红素溶于水可由肾脏排出，故尿中胆红素强阳性。 粪胆素原减少 根据其阻塞程度的不同，粪胆原可减少或消失，粪便颜色变浅甚至外观呈白陶土样。 尿胆原减少 胆色素的肠肝循环不能正常进行。,胆色素代谢检查,总胆汁酸（total bile acid,TBA),胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分

13、解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。它对肝脏系统疾病诊断的灵敏度和特异性高于其他指标。 参考值范围:010mol/L （酶法） 临床意义:胆汁酸增高见于肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病等；胆道阻塞，如肝内、外的胆管梗阻；门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统进入体循环。,胆色素代谢检查,血清酶升高的病理机制,有些酶存在于肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中的这些酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、醛

14、缩酶、乳酸脱氢酶（LDH）。 有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。 一些酶从胆汁中排出，当胆道阻塞时，其排泄受阻，致使血清中这些酶的活性升高，如碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰基转移酶（-GT）。 有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维化时，血清中这些酶活性增高，如单胺氧化酶（MAO），脯氨酰羟化酶（PH）等。,血清酶及同工酶检查,氨基转移酶及其同工酶,分布：氨基转移酶简称转氨酶，主要包括： 丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT），又称谷丙转氨酶（GPT），主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中； 天冬氨酸氨基转移酶（

15、aspartate aminotransferase, AST），又称谷草转氨酶（GOT），主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。 AST有ASTm和ASTs两种同工酶。 参考范围：连续监测法（37） ALT 10-40U/L； AST 10-40U/L ；ALT/AST1,血清酶及同工酶检查,转氨酶测定的临床意义,急性病毒性肝炎：显著升高，可达正常上限的20-50倍，ALT/AST1。 慢性病毒性肝炎：200U/L；若ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期。 肝硬化：轻度升高，终末期肝硬化正常或降低。 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等轻度升高或正常，且ALT/AST1。肝

16、内外胆汁淤积转氨酶活性通常正常或轻度上升。 骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎等转氨酶轻度升高。急性心肌梗死后AST明显升高。 酶-胆分离和ALT/AST比值。,血清酶及同工酶检查,碱性磷酸酶及其同工酶,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）能在pH8.6-10.3的环境中水解磷酸酯产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中；血清中的ALP主要来自于肝脏和成骨细胞。肝胆疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清ALP升高。 ALP同工酶根据其来源不同分为6种，ALP2、ALP3、ALP4、ALP5分别称为肝型、骨型、胎盘型和小肠型，ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物，ALP6是IgG和ALP2复合物。,血清酶及同工酶检查,碱性磷酸酶及其同工酶,参考值范围 ALP：磷酸对硝基苯酚连续监测法 成人40-110U/L，儿童250U/L。 ALP同工酶 正常人血清中以ALP2为主，占总ALP的90%，出