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1、阴道镜检查指征和时机,Carlo A. Liverani Preventive Gynecology Colposcopy Unit Dept. of Obstetrics, Gynecology and Neonatology University of Milan (Italy) 翻译 校对 刘植华 李晴,1977年，引进了动态阴道镜的概念，区别于Hinselmann （1954年）最早的分级标准中僵化的描述。 目的是使阴道镜转变成为一种诊断工具，可以确定病理变化基础与传统阴道镜图象之间的对应关系。 阴道镜检查的特异性10-48之间，敏感性为96,阴道镜检查指征,对于转诊阴道镜的妇女，阴道
2、镜检查最常见的原因是宫颈细胞学异常， 通常是在细胞学筛查中发现这些异常结果。,阴道镜检查指征,如果临床医生观察到宫颈可疑病变，无论其细胞学结果如何，我们都建议该妇女应该进行阴道镜检查。同样，如果发现宫颈白斑（过度角化），应立即进行阴道镜检查，因为白斑不仅可以掩盖病变，还妨碍该区域细胞学标本采集。,高 度 病 变,细胞学报告高度宫颈上皮内瘤样病变（CIN2 和CIN3）这类异常，可能提示有浸润性癌存在。非常重要的是所有细胞学高度异常的妇女都应立即转诊阴道镜检查。,低 度 病 变,细胞学涂片显示低度病变（CIN1）的妇女很有可能在阴道镜检查时发现高度病变。 20 细胞学CIN1 的妇女可能存在有高
3、度病变。 建议，细胞学出现任何级别CIN的妇女都应转诊阴道镜检查。,阴道镜检查程序,生理盐水技术（？） 醋酸试验 Schillers (Lugols) 碘试验,生理盐水技术,在醋酸和碘染色之前使用生理盐水有助于仔细地观察上皮下血管分布详细情况。 建议使用绿色滤光镜观察血管，使之 更为清晰。,5 醋 酸 Lugols 碘溶液,醋 酸 试 验,35醋酸帮助凝固和清除粘液。醋酸引起上皮组织肿胀，尤其是柱状上皮, 异常鳞状上皮区域肿胀明显。醋酸会导致核蛋白和细胞角蛋白可逆行凝固或淀析。,醋 酸 试 验,醋酸应用到正常鳞状上皮时，因为表层细胞层细胞核少，很少发生凝固。尽管深层细胞有较多的核蛋白，但是醋酸
4、不能充分地渗透，其所产生的凝固不足以遮盖下方基质部分的色泽。,醋 酸 试 验,CIN区域含有大量核蛋白，发生最多的凝固，阻止光线透过上皮层。 上皮下的血管形态被掩盖而不易观察，上皮显现白色。 这种变化称为醋酸白反应。,醋 酸 试 验,低度CIN,醋酸必须渗透到上皮下1/3处（核密集的异常细胞大部分存在于此），相对于高度CIN，其核蛋白的含量较少，醋酸白反应出现的时间延迟并且程度较轻。,醋 酸 试 验,高度CIN和浸润癌，由于病变区域上皮的表层有含有大量非典型增生细胞，和高浓度异常核蛋白，应用醋酸后很快变成厚重而不透明的白色。,醋 酸 试 验,醋酸白反应也出现于其他核蛋白增高的情况： 例如：未成
5、熟化生鳞状上皮，先天性转化区，愈合和修复中的上皮（与炎症有关），白斑（过度角化）以及湿疣。,醋 酸 试 验,与CIN和临床前期浸润癌相关的醋酸白上皮更加厚重，不透明，与周围正常上皮边界清晰；而与未成熟化生鳞状上皮和再生上皮相关的醋酸白现象白色程度较低，薄，常为半透明状，并且成小片状分布，没有明确边界。,醋 酸 试 验,炎症和愈合所引起的醋酸白色上皮分布广泛，不只限制于移行带。 未成熟化生上皮和炎症所引起的醋酸白反应很快消失，消失时间通常在30-60秒。.,醋 酸 试 验,CIN和浸润癌相关的醋酸白反应出现快，持续时间超过1分钟。 高度CIN和浸润癌的醋酸白反应可以持续2-4分钟。,醋 酸 试
6、验,醋白现象还会出现于阴道，会阴皮肤和肛门粘膜。 这类醋酸白反应常与同一区域其他疾病征象相关，并不是上皮内瘤样病变的特异性表现。 浸润癌可以或可以不出现酝酿白现反应，通常有可引起阴道镜医生警惕的其他明显特征。,醋酸试验,观察整个危险区域的全部上皮 精确的确定异常，并评估异常程度 恰当的活检,Schillers (Lugols) 碘试验,原始和新生的成熟化生鳞状上皮有糖原形成，CIN和浸润癌含有很少甚至不含糖原。 碘有嗜糖原特性，使用碘溶液后，含糖原上皮会吸收碘而着色。,Schillers (Lugols) 碘试验,正常含有糖原的鳞状上皮应用碘溶液后着棕红色或黑色。 柱状上皮不含有糖原。未成熟的
7、化生鳞状上皮通常缺少糖原，或仅仅有部分糖原生成。,Schillers (Lugols) 碘试验,柱状上皮不吸收碘，不着色，由于有薄层的碘液遮盖，可有轻微的变色；未成熟化生鳞状上皮不着色，或可部分着色。,Schillers (Lugols) 碘试验,如果鳞状上皮由于炎症等原因出现表层和中间层细胞的剥落（或称糜烂），这些区域涂碘液后不会着色，并且在周围黑色或者棕色背景下保留明显的不着色状态 。,Schillers (Lugols) 碘试验,CIN和浸润癌区域不吸收碘（缺少糖原），显示出深芥末黄或者橘黄色区域。 白斑（角化过度）区域碘不着色。 湿疣通常不着色，偶尔可能出现部分碘着色。,Schille
8、rs (Lugols) 碘试验,我们推荐在阴道镜检查时，应常规使用碘液，有助于确定醋酸试验中被忽视的病变，同时还可更清晰地标记异常区域的解剖学范围，方便治疗。,阴道镜检查结果文档资料,每一位受检者阴道镜检查结果，应该在检查完成后立即仔细存档。记录可以用纸张或者电子文档保存。 阴道镜医生或诊所能改编存档形式以适应需要（绘图、图片）,阴道镜检查结果文档资料,任何一个受检者，阴道镜检查应包括整个下生殖道，阴道镜医生必须记录阴道、外阴、会阴、肛门上皮的临床发现。,阴道镜 分级,IFCPC 分级,Walker P, Dexeus S, De Palo G, Barrasso R, Campion M,
9、Girardi F, Jakob C, Roy M; Nomenclature Committee of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. 宫颈病理及阴道镜国际联盟术语委员会 International terminology of colposcopy: an updated report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. 阴道镜国际术语：宫颈病理及阴道镜国际联盟最新报告 Obst
10、et Gynecol 2003; 101(1):175-7.,阴 道 镜 术 语 （IFCPC）,I. 阴道镜检查正常 II. 阴道镜检查异常 III. 阴道镜提示浸润癌 IV. 不满意阴道镜 V. 杂类 Rome 1990, Barcelona 2002,转 化 区,型转化区 (Type 1) 转化区全部位于子宫颈阴道部， 完全可见，大小可不同 型转化区 (Type 2) 转化区部分位于宫颈管内，完全可见，可有不同大小的部分位于阴道 型转化区 (Type 3) 转化区位于宫颈管内的部分不能完全可见，可有不同大小的部分位于阴道,II. 阴 道 镜 检 查 异 常,浅醋酸白色上皮 厚重醋酸白色上
11、皮 细镶嵌 粗镶嵌 细点状血管 粗点状血管 碘部分阳性 碘阴性 异型血管 次要变化 重要变化,阴道镜提示低度病变 （次要变化）,A)表面光滑，外边界不规则 B)轻微醋酸白改变，出现慢，消失快 C)轻的，常常斑片状碘部分阳性 D)细点状血管和细规则镶嵌,阴道镜提示高度病变 （重要变化）,A)一般表面光滑度，外边界锐利 B)厚重改变，出现早，恢复晚，可能呈牡蛎白色 C)碘阴性，先前厚重醋酸白上皮区呈现黄色 D)粗的点状血管和不同大小、宽大的不规则镶嵌 E）柱状上皮区厚重醋酸白改变提示可能存在腺上皮异常,IV. 不 满 意 阴 道 镜,鳞柱交界不可见 严重的炎症，萎缩和创伤 宫颈不可见,醋酸白上皮,
12、应用低浓度醋酸溶液后，高度核密集区域出现白色。 虽然这种变化可以出现于不成熟化生上皮，一般情况下醋酸白色上皮越厚重，出现越快，持续时间越长，病变越重。 厚重醋酸白改变出现在柱状上皮区提示可能存在腺上皮异常,点状血管,阴道镜图象中，毛细血管以一种点状图形出现。 越细小的点状血管，越可能是低度病变或化生上皮。 越粗大的点状血管，越可能是高度病变。,镶 嵌,阴道镜的图象中，新的血管形成，出现的一种类似镶嵌的矩形图形。 越细小的镶嵌，越可能是低度病变或化生上皮。 越粗大，越宽，越不规则的镶嵌，越可能是高度病变。,碘实验阴性,应用Lugols碘溶液后，成熟鳞状上皮，因含有糖原，呈现深棕色。碘实验阴性区可
13、以出现在不成熟化生上皮，宫颈上皮内瘤变和低雌激素水平（例如：萎缩性改变）。轻度醋酸白反应区出现一种斑片状的不着色，则可能是不成熟化生上皮或低度病变。 强烈的醋酸白反应上皮区，碘实验阴性，芥末黄染色，高度提示宫颈上皮内高度病变。,异型血管,异常阴道镜图象，血管图形不象点状血管、镶嵌和正常上皮的细小分枝状血管，而是出现突然出现、突然中断的不规则血管，呈逗点状、螺旋状或意粉状血管形态。,绝经后妇女,萎缩性变化妨碍对不正常上皮的观察，上皮内缺乏糖原，特别是同时伴有炎症，会降低阴道镜诊断的可靠性。 Lugols碘试验区别由病变组织过渡到正常组织变化的作用被消减，且阴道严重萎缩可能出现弥漫的“肮脏棕色”。,绝经后妇女,对阴道萎缩有用的方法是使用46周的阴道用雌激素，这样可以改善萎缩和减少病人的不适。 雌激素治疗可以使阴道粘膜增厚，并减轻组织炎症，帮助鉴别不正常阴道细胞学的原因。这方面雌激素作用突出鳞状上皮。,中国-意大利 子宫颈癌早期诊断与阴道镜技术学习班,谢 谢！,
