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1、起搏器植入术,主讲人：郑勇副主任医师 2016.7.07,起搏器植入技术,从1958年后开始及其后很多年，只有外科医生可以操作的流程 今天很多起搏器植入是由心脏病学家和电生理学家完成的,起搏器植入技术,手术室 心导管室 电生理实验室,起搏器植入技术,历史上，起搏器植入是在手术室中进行 现在许多起搏器植入是在心导管室和电生理实验室中完成 通常是在局部麻醉状态下完成,永久性起搏器植入的适应证,病态窦房结综合症导致的有症状的心动过缓； 二度以上房室传导阻滞，心室停搏3秒或逸搏心率40次/分； 颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥。,完全性房室传导阻滞诊断要点,1.所有P波不能下传至心室，P波与QRS波无固定
2、关系，P波频率快于QRS频率，PP与RR间期基本规则； 2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等； 3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置，如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。,AVB,P,P,P,P,P,P,P,P,准备,人员 手术医生 介入护士 电生理工程师 X射线透视人员,经 Malcolm Clarke医学博士同意,手术医生,放射技师,多导电生理仪,手术台无菌物品放置,术前准备,患者心理准备 人工心脏起搏器的植入术是一项
3、心脏介入性手术，患者缺乏认识感到陌生，同时对手术的心理压力和经济压力都较大，使患者畏惧焦虑，因此术前应给患者充分介绍手术目的、基本程序，医护人员的技术水平，手术意外的抢救措施及手术的安全，分析手术费用的价值，目前虽然一次性费用较高，但术后能消除严重缓慢心律失常所产生的危险，显著提高了生活质量，解除今后反复住院的痛苦和费用，实际上节约了医疗费用。总之术前应加强宣教力度，有的放矢的作好心理护理，使患者解除思想顾虑，主动配合手术。,病人平卧手术台上,患者一般准备 (1)皮肤准备：术前一天洗澡，术区皮肤常规碘伏消毒；(2)积极配合医生做好术前检查，术前三天停用阿司匹林等抗凝药(3)监测生命体征及一般健
4、康状况有无异常，如BP、T、R、患者是否受凉、感染是否控制等，若有异常，立即报告医生及时处理，等一切正常后，另择期手术。,手术区皮肤消毒,防止术中易致感染因素的准备 永久性人工心脏植入术的部位是人的重要器官心脏，加之材料费用昂贵，且不能重复使用，若消毒不严或违反操作程序，极易导致手术感染，这就意味手术失败。因此手术前后的每个环节，均要高度重视，杜绝一切易致感染的危险因素。严格手术室、手术器械的消毒灭菌处理，保证达标；监督术者，严格执行洗手程序，保证万无一失。,备好各种抢救器材、药品，随时做好抢救准备 永久性人工心脏起搏器植入术过程中，由于各种电极导管在心脏内操作，同时需要予以起搏器刺激测试各电
5、极的参数，加上病人本身心律失常的基础，术中容易产生致命性心律失常危及生命，另一方面还可能发生心脏的机械性损伤、穿孔等，因此术前一定要备好各种抢救器材，使之处于功能位，同时医护人员要熟练掌握其操作程序，随时做好抢救准备。如：除颤仪、吸痰器等以及术中常用药、抢救药，如：肝素、利多卡因、生理盐水、强心剂、呼二联等。,监护仪、多导电生理仪除颤仪、影像显视屏,起搏器植入技术,导线放置,经静脉达到,内颈静脉 外颈静脉 锁骨下静脉 腋下静脉 头侧静脉,静脉进入,静脉进入,经 Malcolm Clarke医学博士许可,锁骨下静脉途径 头静脉途径 颈静脉途径,选择左锁骨下静脉穿刺,左锁骨下静脉穿刺成功,德国翼状
6、起博电极,电极导线放置,心室电极导线 右心室尖 (RVA) 或者右心室流出道 (RVOT) 心室起搏 感应自体心律 心房导线 右心耳或者心房间隔部位 心房起搏 心房感应,心室导线放置,心室导线放置,心室导线放置,心房心内膜放置,心室,心房,心房心内膜放置,术中配合护理,患者护理 (1)嘱患者仰卧位，术中制动，注意保暖，防止受凉；(2)在术肢对侧建立一条良好静脉通道，以保证术中给药或抢救给药，又不影响手术操作；(3)持续心电监护，监护仪放置于容易观察而又不影响手术操作位置，除颤器处于功能状态；(4)严密观察病情，每15min测BP、P、R 1次，术中保持与患者交谈，以便了解患者意识状况，以及对手
7、术的耐受情况，随时注意监护仪的各波型特点，若有异常随时提醒医生，并做好抢救准备。,做好手术器械、物品以及手术区域的环境保护，防止感染。1)严格执行无菌技术操作，保证各手术器械、物品保持无菌；(2)控制室内人员数量，避免人员随意走动，防止交叉感染。,起搏器植入技术,阈值测定,阈值测定,把导线连接到起搏系统分析器上 (PSA),起博电极检测,临时起搏器,囊袋制造,Courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,连接到起搏器,连接到起搏器,起搏器放入,把起搏器连同多余的导线放在囊袋中 确保多余的导线处在起搏器后面,缝合切口,术后护理,一般观察护理 (1)严密观察生命体征，准确记录出
8、入量，做好一切生活护理，防止并发症；(2)持续心电监护，注意起搏器的工作状况，重点是起搏功能，同时注意观察患者临床症状改善情况，如疲乏、头晕、黑矇、晕厥等症状消失，心电图显示起搏器功能良好，说明电极位置稳定。(3)嘱患者进食高蛋白、低脂、易消化的粗纤维食品，目的是使患者术后营养得到充分保证，且防止便秘 .,并发症的防止、观察护理,出血的防止、观察护理 (1) 术后6h内伤口处用1kg沙袋压迫防止出血；(2)术后禁用阿司匹林等抗凝药；(3)术后6h嘱患者术肢制动防止伤口裂开出血。术后24h内严密观察伤口敷料渗血情况，若敷料被渗血湿透，应揭开敷料检查伤口处皮肤色泽，触摸皮下有无波动感，以了解皮下有
9、无出血情况，若有异常立即报告医生，给予相应处理。术后绝对卧床3天，可协助患者轻微翻身，患肢不能抬高，避免高举，伸拉手臂，两周内上肢不能抬过头;,感染的防止、观察护理 (1)术后遵医嘱使用抗生素药物57天，以防感染；(2)保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，操作时严格执行无菌技术操作,术后第7天拆线 ；(3)减少探视陪伴，保持病室及床单位清洁；(4)严密观察患者伤口有无红肿、触痛、热痛、渗液等情况，注意体温波动，有无畏寒，若有异常立即报告医生，及时处理。,防止血栓形成的观察护理 因电极通过锁骨下静脉、上腔静脉植入，电极滞留于静脉中，极易形成血栓，发生栓塞。如肺栓塞，故术后应注意防止观察。(1
10、)术后48h-72h鼓励下床活动，但术肢应小幅度范围活动,可给术肢行肌肉按摩(避开伤口处)，以促进血液循环； (2)严密观察有无栓塞的临床症状，如常见的肺栓塞时感胸痛、气紧、烦躁等，疑有异常立即报告医生，及时处理。,防止电极脱位脱出的观察护理 (1)术后1周内易发生电极早期脱位。电极植入右心室后，是倒挂于心肌上，根据其重力作用嘱患者术后1周内予左侧卧位，以防止电极脱位；术肢3个月内电极未完全固定牢固时，术肢活动幅度应尽量缩小，防止牵拉脱位脱出；(3)观察监护仪显示的波形，起搏有无脱漏、停搏现象。,S,心房(单腔)起搏器心电图,右室（单腔）起搏心电图,V1,* 原有的基本心律为房颤并AVB。,出院指导,（1）出院后需每天自测脉搏，一般应在安静时和早上醒来未起床时进行测定，并作记录。保持安装起博器囊袋处皮肤清洁，观察有无红肿破溃，如有立即就诊 .如有心慌，头晕，心率低于出院时起博器设定的频率时，应立即到就近医院描记全套心电图。因其他问题就医时，应告知医师身上装置有人工心脏起搏器。 (2)交待患者禁止去有高电压、高磁场区域，以防起搏器受到干扰而停止起搏；(3)活动适宜，嘱患者尽量避免激烈运动、体力消耗过大的运动、靠近起搏器植入位置的运动等，以免加重心脏负担，一般活动以散步、高尔夫球、太极拳等为宜。嘱患者出院后半年内，每隔13个月来院检查1次，以后半年1年随访1次；,谢谢！,谢谢！,
