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1、细胞毒性药物安全合理调配和使用浅析,枞阳县人民医院 张胜芳,细胞毒性药物一直是治疗肿瘤的基础药物，在抗肿瘤药物中占有很大的比例。然而细胞毒性药物的危害性也是众所周知的。其可通过皮肤接触或吸入等方式造成包括生殖、泌尿、肝肾等系统的毒害，同时具有致畸、免疫抑制及损害生育功能等不良反应1。,由于我们对此类药物缺乏规范化管理、药品调配、使用过程中设备不全、调配人员在工作中未加强职业防护以及此类药物的医疗废弃物缺乏规范化管理等原因，导致其对院内环境及工作人员和病人的健康安全等构成很大威胁，医务人员和患者在药物使用过程中发生的不良反应和造成的伤害屡见不鲜。,为此，安全、有效、合理地使用细胞毒性药物成为合理
2、用药工作的重要一环、安全用药的重中之重。本文结合我院静脉用药调配中心的工作体会就细胞毒性药物在调配及临床使用过程中存在的安全问题及应对措施进行了相关探讨。,一、合理用药审核与批次处理,由于细胞毒性药物对人体毒害严重，医师在给病人用药时常配合营养支持治疗，因而输液量较多。,药师在审核医嘱时，应根据药品说明书及药典规定的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等，认真审核医嘱处方，在审核中发现电脑黄色警示（示配伍禁忌）或人工审核出的不合理用药应主动与医师沟通，建议其修改医嘱。,因为细胞毒性药物的特殊危害性，对于配伍禁忌应拒绝调配和配置。同时能够产生多种不良反应，药师在审核处方和处
3、理输液批次顺序时应注意,1、止吐类药物应安排在细胞毒性药物之前输注，如果医生未开具止吐类药物，药师应主动与医师沟通，建议其增加止吐类药物。,2、细胞毒性药物不宜安排在首批或最后一批输注，以免引起病人血管及皮肤伤害，最后输注的药物残留还会增加环境污染和相关工作人员的身体伤害。,3、某些细胞毒性药物的毒性与输注速度有关，如，滴速愈快，则毒性愈大2，药师应根据其特性，合理安排输液批次并与临床护理人员沟通，要求其严格控制输液滴速，5-FU 0.5g/500ml建议输注3-4小时，以减小其毒副作用；如：替尼泊苷60mg,静脉滴注不得少于0.5小时；高三尖杉酯碱3mg静脉滴注时间不得少于3小时；而甲氨蝶呤
4、静脉滴注时间应在6小时以内，过慢会增加其肾脏毒性3。,多如此类药品在批次处理时要合理安排输注时间，使得输液治疗能够连续进行，不会因输注时间过短或过长而造成不良反应的发生或意外伤害,4、细胞毒性药物原则上应单独使用，避免与其他药物配伍，以免增加不良反应发生率。必须联合用药时应对药物的理化性质、作用机制、作用时相和药物代谢动力学等因素充分考虑。,如连续治疗输液中易产生混浊或沉淀的（如顺铂和塞替哌、5-FU与亚叶酸钙等，在接瓶时会在输液管中发生混浊现象），需在两药之间用0.9%氯化钠注射液进行冲洗输液管道；或在中间插入一组其他输液，以防在输液器中产生反应造成不良后果。,5、部分细胞毒性药物配伍使用时
5、应注意使用顺序，如5-FU与奥沙利铂配伍使用时，应在奥沙利铂之后使用；而与MTX合用时，应在MTX后6小时使用；培美曲塞与吉西他滨合用时应在使用吉西他滨90分钟之后给予4。,6、细胞毒性药物在选择溶媒时应严格按照药品说明书，如多柔比星、奥沙利铂、卡铂、高三尖杉酯碱等与氯化钠均存在配伍禁忌，而只能以5%葡萄糖注射液作稀释溶媒；,丝裂霉素等只能用0.9%氯化钠注射液稀释，以酸性溶媒稀释有可能导致其效价降低等。要综合考虑细胞毒性药物时间依赖性、浓度依赖性以及不良反应发生作用机制，准确审查溶媒使用量和相应输注时间。,二、细胞毒性药物调配,1、细胞毒性药物应排放于特殊颜色（红色）的排药框内，并单独存放于
6、有明显标识的特殊位置。,药学工作人员在脱去细胞毒性药物外包装上架和排备细胞毒性药物过程中应小心谨慎，需戴口罩和一次性手套，如有药物破损务必及时清场并登记，同时清洗被污染的同盒药品后方可上架。,防止皮肤直接接触药物或被玻璃包装刺破。一旦造成皮肤接触或破损应立即用清水清洗并到急诊科作清创和消毒处理，避免或减轻不必要的伤害。,2、药师调配细胞毒性药物处方时，注意检查药品性状，看是否有破损、污染或变性，准确调配，选择相应排药框，确认无误后签名，由另一人进行核对。,核对药师应坚持“四查十对”，特别是科别、诊断、姓名、年龄、药品、剂型、规格、数量、用法用量，同时在排药框内并放入两只洁净包装袋（一只用于盛放
7、配好的输液，另一只以备调配结束后盛放医疗废弃物），然后进行核对签名，分病区、分药品类别分别存放以备次日调配。,三、细胞毒性药物的安全配置与环境,在护士站药物配置间，通常配置环境为开放式的，职业防护条件较差，意识淡薄，从而使得细胞毒性药物通过吸入、皮肤接触等途径对调配人员的身体造成一定的伤害，,特别是长期进行配置的工作人员，慢性伤害会引发免疫功能低下甚至引发恶性肿瘤等一系列的相关疾病。,为保护配置人员的安全，2002年卫生部、国家中医药管理局在医疗机构药事管理暂行规定第六章第二十八条规定“医疗机构要根据临床需要逐步渐立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应”。,因
8、此静脉用药调配中心的建立使细胞毒性药物的调配环境得到大大的改善，医护人员的安全得到了一定的保障。,1、调配环境,为防止细胞毒性药物在空气中扩散，配置间室内空气为负压（小于室外大气压5-10mmHg，洁净级别为万级）以保证配置间空气洁净并不会外溢而造成环境污染。,细胞毒性药物的配置使用全排式生物安全柜，属于垂直层流台，通过层流台顶部的高效过滤器，可以过滤99.99%的0.3m以上的微粒，使操作台空间形成局部100级的洁净环境5，并且通过工作台面四周的散流孔回风形成相对负压,从而保证了细胞毒性药物配置时不会受到污染，同时配置人员不会因药物随层流风扩散而吸入体内引发伤害。同时加装活性炭过滤器用于过滤
9、排出的有害气体，以免直接排放到室外造成环境污染等安全隐患。,2、安全配置,2.1、工作人员在配制操作前30min，按操作规程启动洁净间和生物安全柜净化系统，并确认其处于正常工作状态，操作间室温控制于2026、湿度在75%以下、室内外压差符合规定（5-10mmHg）。,2.2、进入洁净区进行二次更衣：穿洁净隔离服，戴双层手套（内层为外科乳胶手套、外层为厚胶皮手套），且隔离服袖口必须卷入手套之中，戴双层口罩。,2.3、进入操作间，在配置药物之前，用75%乙醇擦拭消毒生物安全柜， 在柜台表面铺上一次性无菌巾，（在每次配置结束或无菌巾被药液污染应及时更换）。,2.4、例行“四查十对”：以防止和及时纠正
10、排药可能出现的错误。配置时应避免药液溅出，如果有部分药液溅洒到手套上，应用纱布拭去药液，并立即更换手套，,配置完一种药物后应将产生的垃圾（如瓶盖、空西林瓶、空安瓿、注射器等）装入专门的塑料袋中，并封好袋口。,2.5、配置完毕及时套上针帽，所有废弃物装入洁净包装袋内，由另一人再次核对药品名称和药物尸体相符性及剂量，准确无误后签名。最后扎紧袋口，由专用传递口传出仓外。,2.6、应特别注意：配制时前窗不可高过安全警戒线，否则，操作区域内不能保证负压，可能会造成药物气雾外散，对工作人员造成伤害或污染洁净间；,另外，为了防止调配过程中残存的药液溅落，污染环境，我院静脉用药调配中心要求工作人员在抽吸药液后
11、轻拉针栓，并在注入药液后两次利用袋内输液冲冼注射器内残余药液以尽量保证“零残存”。,4、成品复核、包装,药师在对细胞毒性药物进行成品复核时，戴双层口罩、手套、及一次性帽子，特别应注意对手的防护，以免被空安瓿划破或刺伤，同时防止动作过大而导致药液溅出飞入眼内或面部。,认真核对配置后的输液和药物尸体，检查是否有混浊、沉淀和渗漏，确认无误后，签名，最后经电脑条形码扫描识别复核后封口，放入专用传递箱，送至病区。盛放药物尸体和配置器具的塑料袋放入专用垃圾箱中等待回收处理。,四、细胞毒性药物的安全使用,医护人员应严格按照医嘱和静配中心配置注意事项按批次定时进行输液治疗。细胞毒性药物治疗同时还应综合考虑以下
12、安全因素,1、辅助治疗：,细胞毒性药物在使用过程中应特别小心，因其对皮肤、血管及病人全身各脏器都有不同程度的侵害，因此在使用过程中配合营养支持治疗的同时，常与止吐药（如甲氧氯普胺、恩丹西酮、格拉司琼等）、亚叶酸钙、糖皮质激素等辅,助药物联合使用，以减少呕吐反应和对血液系统的损害等；同时为避免或减弱频发性药物过敏反应，激素类药物（如地塞米松）还应提前给予。,之后可输注一些辅助性治疗药，如促肝细胞生长素、亚叶酸钙、参芪扶正等，以最大程度的减少不良反应的发生，减少因细胞毒性药物治疗同时带来对机体的损害。,2、水化疗法：,大剂量使用铂类药物时，建议用水化疗法，以减少其对病人肾脏的损害。如顺铂100mg
13、/m2一次大剂量给药时，则通常需要连续水化4天，即用药前一天加用药的三天，输液中可酌情给予呋塞米等利尿剂加强利尿并注意电解质变化。,3、输注时效及输注速度：,护理人员应根据细胞毒性药物配制后稳定性及时输注，否则会对患者造成伤害，如足叶乙苷配置后应立即输注，环磷酰胺配置后不应超过3小时输注，鸦胆子油、多西他赛药物稳定性较差配置后应及时输注等,医护人员应根据医嘱和输液批次综合考虑和合理按排输液，从而减少药物伤害和不良反应的发生，药物的治疗效果或不良反应受滴速影响的，应该严格按照药品说明书控制输液滴速。,4、密切观察：,医护人员应在病人输注细胞毒性药物时密切观察，药液是否有混浊或沉淀现象，注射部位是
14、否有红肿、药液血管外渗漏现象而造成静脉炎。,同时避免首批或最后一组输注细胞毒性药物（必要时使用少量0.9%氯化钠先行输注或最后输注防止血管损伤或拔针漏液造成局部侵害）。如果发生过敏反应或严重不良反应，应立即停止输注，并作相应紧急防护和对症处理，防止意外事故发生。,5、其他：,某些药物如紫杉醇，输注时应使用配套输液器，因常规输液器为PVC材质，当紫杉醇溶液通过时，会导致PVC材质中的邻苯二甲酸二辛酯溶出而对人体造成伤害。,怕光的药物在输注时应注意避光或加避光袋，如铂类、表阿霉素、米托蒽醌、长春新碱、达卡巴嗪等。,五、医疗废弃物管理,细胞毒性药物的医疗废弃物包括配置使用的器具、使用过的药物尸体以及
15、输注完可能残留有细胞毒性药物的空输液瓶（袋）以及注射器具等接触过细胞毒性药物的物品。,静脉用药调配中心及护士站均应严格按照医疗废弃物暂行管理条例规定，定点、单独存放，由专人与院工勤人员交接并签字。不可与生活垃圾或其他一般医疗废弃物混放，以消除其对环境和人身安全造成的危害,结论：,细胞毒性药物是治疗肿瘤的核心药物，随着医疗水平的不断提高，人们在重视其治疗效果的同时，越来越关注其对人体及周围环境造成的伤害。,为了更好地发挥其抗肿瘤作用，并将毒副作用降至最低，我们应正确地选择溶媒，合理控制输液的滴速、时间、顺序等，同时应采取最佳的输液装置，严防配伍禁忌的发生。,但在以往的半开放式操作环境下，细胞毒性
16、药物极有可能通过皮肤接触或吸入等方式侵入人体，对正常机体组织造成严重伤害，通过对病区调配环境中的空气检测能检出细胞毒性药物原形，,甚至于在护士的尿液中能检出致突变物质或细胞毒性药物的原形，且持续5天以上才消失6。可见细胞毒性药物的调配环境非常重要。,我院静脉用药调配中心凭借其合理布局和标准化操作规程，同时拥有受过专业培训的药学专业技术人员和护理人员，使细胞毒性药物在调配及使用过程中改变以往的半开放模式，,大大降低了其对环境的污染及工作人员的身体侵害，同时减少了不合理用药和调配成本，对提高医疗护理水平和增强药品管理也起到很大的作用。,我们应进一步加强理论知识的学习，积累更多的细胞毒性药物临床合理用药的经验，根据患者身体状况（生理和病理情况）、药物性质（药理作用及理化性质），结合临床实践，,制定切实可行的临床治疗方案，更加安全、有效、合理使用细胞毒性药物，为广大患者和医护人员的生命安全提供强有力的保障。,Thank You!,
