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1、重度哮喘的定义、评估和治疗,附录：2015GINA支气管哮喘更新要点,定义,ERS/ATS工作组关于年龄6岁者重度哮喘的定义 在过去的 1年需要指南建议的全球哮喘创议（ GINA）45级哮喘药物治疗 大剂量吸入性糖皮质激素（ ICS）联合长效 2受体激动剂（LABA）或白三烯调节剂 /茶碱或全身激素治疗50%的时间，以防止变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。,未控制哮喘须至少符合以下一条,症状控制差：哮喘控制问卷（ ACQ）评分持续 1.5，哮喘控制测试（ACT）评分 20(或 GINA指南定义为 “非良好控制 ”)； 频繁重度发作：在过去 1年中 2次或以上全身激素治疗（每
2、次超过 3天）； 严重发作：在过去 1年中至少 1次住院、入住重症监护室（ ICU）或接受机械通气； 气流受限：适当停用支气管扩张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）80%预计值同时 FEV1与用力肺活量（FVC）比值（ FEV1/FVC）降至正常值下限（70%）。得到控制的哮喘在上述大剂量 ICS或全身激素（或联合生物制剂）减量时恶化。FEV1FVC是评价气流受限的一项敏感指标。,诊断,第 1阶段：确定哮喘诊断并识别难治性哮喘 重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为 “难治性”哮喘、但对其中的混杂因素进行合理诊治后，病情可获极大改善的病例。因此指南推荐，表现为 “难治性”哮喘的患者应首
3、先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和管理。,诊断,第 2阶段：鉴别轻度与重度哮喘 当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后，重度哮喘的定义为 “需要大剂量 ICS另加一种控制药物 和（或）全身激素 以防止其变成未控制哮喘，或在该治疗下仍表现为未控制哮喘 ”。这一定义包括那些曾充分试用过上述治疗但因无反应而停药的病例。 对于6岁以上患者，“金标准或国际指南推荐的治疗 ”是大剂量ICS联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和（或）长期全身激素作为基本治疗。,诊断,第 3阶段：确定重度哮喘是否得到控制 没有满足未控制哮喘诊断标准的患者，如果在激素减量时哮喘恶化，也符合重度哮喘的定义。符合
4、这一定义，预示着患者具有高度的未来风险、来自疾病本身的风险（哮喘发作和肺功能丧失）以及药物不良反应的风险。,评估,难控制性哮喘的评估是要点所在，内容包括： 确定“难治性 ”哮喘者哮喘诊断的必要评估； 对混杂因素和合并症的合理评估； 初步确定可能对优化治疗有用的表型。,评估,第 1步：明确哮喘诊断 对于哮喘的诊断，医生应持一定的怀疑态度。据文献报告，非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘的比例高达 12%30%。评估应从细致的病史采集开始，重点是哮喘相关症状，包括呼吸困难（及其与运动的关系）、咳嗽、喘息、胸闷和夜间憋醒。此外，应了解疾病发作的触发因素以及相关环境或职业因素。在成人，可能被误诊为哮喘或与哮
5、喘相关的疾病包括功能失调性呼吸困难 /声带功能异常、慢性阻塞性肺疾病（ COPD）、过度通气伴惊恐发作、充血性心力衰竭、药物不良反应、支气管扩张 /囊性纤维化等。,评估,第 2步：评估合并症和促成因素 鉴于文献报告治疗不依从率高达 32%56%，因此对所有难控制哮喘患者都应评估其治疗依从性。吸入装置使用不当亦属常见并应引起重视。 重度哮喘与变应性 /变态反应的相关性比轻度哮喘弱。变态反应与哮喘严重程度的相关性在儿童中更为明显。 对于所有患者，明确特异性免疫球蛋白（Ig）E、过敏原暴露与症状间有无关联，有助于识别促进哮喘症状和发作的因素。 与难控制性哮喘和重度哮喘相关的合并症和促成因素包括：鼻
6、-鼻窦炎 /（成人）鼻息肉、声带功能异常、吸烟 /吸烟相关疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病（症状性）、肥胖、激素、心理因素、药物等。 除与哮喘相关的合并症外，对于长期重度或难控制性哮喘患者，应对其治疗所致合并症，尤其大剂量吸入和全身激素相关合并症进行评估。,评估,第 3步：识别哮喘表型 哮喘特别是重度哮喘已被逐渐认为是一种异质性疾病，并非对现行治疗都有相似的反应或具有相同的临床病程。 嗜酸粒细胞炎症、变应性 /辅助性T细胞（ Th）2型免疫反应及肥胖，是在考虑哮喘治疗时可能有用的特征或表型。 通过现有方法，可识别早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等多种哮
7、喘表型。前述特征中，除血嗜酸粒细胞外，生物标志物检测由于操作复杂因而临床应用受到限制，且其在识别有临床意义的、能够指导治疗选择的哮喘表型方面的用途仍须进一步证实。,ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答,Q1 对于具有重度哮喘症状的患者，若无已知的特殊检查指征 基于病史、症状和（或）其他检查结果，应常规进行胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）吗？ 推荐意见：对于成人及儿童重度哮喘患者，如果根据病史、症状和（或）前期检查结果没有胸部HRCT的特异指征，建议仅临床表现不典型时进行胸部HRCT。,ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答,Q2 对于重度哮喘患者，应该采用痰嗜酸粒细胞计数指导的治疗，而非仅
8、临床标准指导的治疗吗？ 推荐意见：对于成人重度哮喘患者，建议采用由临床标准和痰嗜酸粒细胞计数指导的治疗，而不是只由临床标准指导的治疗；对于儿童重度哮喘患者，建议采用仅由临床标准指导的治疗。,Q3 对于重度哮喘患者，应采用临床标准联合呼出气一氧化氮（ FeNO）而非仅临床标准指导的治疗吗？ 推荐意见：建议临床医生不需要采用 FeNO指导成人或儿童重度哮喘的治疗。,ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答,Q4 对于重度变应性哮喘患者，应该使用抗IgE单克隆抗体吗？ 推荐意见：对于重度变应性哮喘患者，建议进行奥玛珠单抗（omalizumab）试验性治疗（包括成人和儿童）。,ERS/ATS工作组重度哮喘
9、诊治问答,Q5 甲氨蝶呤（MTX）可否用于重度哮喘的治疗？ 推荐意见：建议临床医生不要使用MTX治疗成人或儿童重度哮喘。,ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答,Q6 大环内酯类抗生素可否用于重度哮喘患者？ 推荐意见：对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医生不要使用大环内酯类抗生素来治疗。,ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答,Q7 抗真菌药可否用于重度哮喘患者？ 推荐意见：对于重度哮喘伴反复发作的变应性支气管肺曲霉病（ ABPA）患者，建议抗真菌药治疗；对于不伴ABPA的重度哮喘患者，无论其是否存在真菌致敏（如皮肤挑刺试验或血清真菌特异性IgE阳性），均建议不采用抗真菌药治疗。,ERS/ATS工作
10、组重度哮喘诊治问答,Q8 支气管热成形术可否用于重度哮喘患者？ 推荐意见：建议仅在机构审查委员会批准的独立性系统登记或临床研究中对重度哮喘成人施行支气管热成形术。 支气管热成形导管头端为射频探头，由4臂电极网和温度传感器组成，可伸张。通过支气管镜导入射频探头，利用射频能量（或热量）打薄气道壁上增生的气道平滑肌(ASM)，从而降低气道在哮喘症状发作时的收缩幅度，并降低发作的频率与严重程度。它专门针对18岁及以上采用糖皮质激素和长效的-受体激动剂治疗没有得到良好控制并且能够耐受支气管的镜检查的重度持续性哮喘患者。,2015GINA支气管哮喘报告新颖之处,1、对于年龄大于18岁的成人而言，如果曾经有
11、过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（通过软雾吸入器给药）可作为阶梯治疗的第4、5级附加治疗选择（B级证据）。之前的GINA报告已描述它可作为严重哮喘的一种治疗方法，而新版指南则进一步将它纳入了5级阶梯治疗图。 笔者补充：值得进一步指出的是，从2014年指南开始，第3级治疗以上的急救药可按需选用SABA或低剂量ICS/福莫特罗（目前主要是信必可），而以往的指南仅推荐按需选用SABA。,2、新指南对妊娠期哮喘提供了更多建议，包括监测呼吸道感染、分娩过程的哮喘管理等。 3、根据一个对研究证据质量的系统评述及一个新的meta分析，新指南把“呼吸锻炼（breathing exercises）”的证据级别进
12、行了降级处理（从A级降到B级）。“呼吸锻炼（breathing exercises）”已经取代“呼吸技术（breathing techniques）”一词，这样的改动是为了避免引起误会，什么误会？因为“呼吸技术”一词可能会让人不自主地误以为这指的是某一种特定的技术。而实际上“呼吸技术”（现在改为“呼吸锻炼”）包括Buteyko呼吸法、Papworth呼吸法等。 Buteyko式呼吸训练法说明白点，就是禅修者的暂停呼吸法，吸一点点气后即不吸，丹田就能化解此氧量。呼吸自然会变慢，入似有若无之呼吸。,4、2015GINA报告指出：在哮喘恶化或急性加重时，除了可以通过pMDI（压力定量吸入器）和贮雾器
13、给予SABA,DPI（干粉吸入器）也是一种选择；但目前仍没有证据表明（通过干粉吸入器给予SABA）可用于重度哮喘急性发作的治疗。,5、2015GINA报告指出：基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院同时，应给予联合吸入SABA+异丙托溴铵，并全身用激素（口服或静脉），如果可能的话，可同时予控制性氧疗（维持SpO2在93%-98%之间）。而2014GINA报告中只提到使用SABA、激素、控制性氧疗，未提及异丙托溴铵。,指南相关改动说明,1、频繁使用SABA是哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用SABA（比如200个剂量/月）是哮喘相关死亡的危险因素。 2、哮喘患者发生
14、急性冠脉事件，如需使用心脏选择性受体阻滞剂，此时哮喘并非绝对禁忌症，经有经验的医师权衡利弊后，可在严密监督下使用。,指南相关改动说明,3、新指南对第5章的哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）进行了充分校订，进一步阐明： （1）本章内容主要目的是协助基层临床医生和非肺科专业人员对哮喘、慢阻肺和ACOS做出诊断，并选择既有疗效、又安全的初始治疗方案。本章节基于现有研究证据上，向临床医生提供临时推荐建议。 （2）目前对ACOS的了解处于初级阶段，仍未能对ACOS做出确切的定义。 （3）目前认为ACOS并非一个独立的疾病，未来的研究或许会识别出数种不同的潜在疾病机制。,指南相关改动说明,4、考虑到学龄前儿童频繁发生呼吸道感染，目前在处理学龄前儿童的哮喘急性发作或喘息时，不常规鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量激素，主要是因为激素有潜在的长期全身性不良反应，尤其是频繁使用时更是如此。,
