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1、症状学 （呼吸系统疾病）,南方医院呼吸科 黄武锋主治医师、讲师,一、明确两个概念 症状（symptom） 病人主观感觉到的异常感觉或病态改变 体征（physical sign） 观察到的客观表现,二、意义 疾病 症状,病理+病生,线 索,两者并非一一对应,出现哪些症状时， 你会想到呼吸系统疾病？,1、发热 ( Fever ) 2、咳嗽与咳痰 ( Cough, expectoration ) 3、咯血 ( Hemoptysis ) 4、发绀 ( Cyanosis ) 5、呼吸困难 ( Dyspnea ) 6、胸痛（chest pain),发 热 （fever）,1、定义： 正常： 产热 体温调节
2、中枢 散热,发热：体温正常范围,正常人 normal value：3637 其中：成年人 adult、安静calm 、清晨morning： 36.337.2（口温 oral temperature ） 36.537.7（ 肛温 anus bowel temperature） 36.037.0（ 腋温 axilla temperature ） 影响因素 influence agents ： 运动、进食、外界温度，性别、年龄，波动范围不1,正常体温 normal body temperature 生理变异 physiologic variation,发 热（fever）发生机制,1、正常人为什么不
3、发热？,散热,2、发热的原因是什么？ 致热源性发热 非致热源性发热,产热,调定点学说(Setpoint theory) ： 体温中枢调定点（setpoint）= 恒温箱,体温调节中枢setpoint,内分泌调节体内代谢,运动神经调节骨骼肌运动,交感神经调节皮肤血管、毛孔,产热,散热,动态平衡,发 热（fever）发生机制 (致热源性),发热：体温正常范围,外源性致热原 ( Exogenous pyrogen),【发生机制】,非致热源性发热,体温调节中枢,散热,产热,内源性致热原 (Endogenous pyrogen ),1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起),外源性致热源,内源性致
4、热源,体温调节中枢,微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素,通过血 脑屏障,发 热,通过激活 白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,【发生机制】,体温调节中枢受损： 颅脑外伤、出血、炎症,Fever,致产热的疾病： 癫痫持续状态、甲亢,致散热的疾病： 广泛皮肤病、心衰,发 热（fever）发生机制 ( 非致热源性 ),【病因与分类】 （一）感染性发热 （infective fever） （二）非感染性发热 （non-infective fever）,（一）感染性发热： 特点：最常见，占：5060 各种病原体致的急、慢性感染
5、,男性，35岁，受凉后咳嗽、咳痰、寒战、高热5天： 诊为大叶性肺炎,-肺炎球菌所致,（二）非感染性发热（non-infective fever）: （1）吸收热: 无菌性坏死物质的吸收 机械、物理、化学性损伤：大手术后，大面积烧伤后；内脏梗死：心肌梗塞后；组织坏死与细胞破坏：癌症、溶血反应。 （2）抗原-抗体反应：风湿热，药物热，结缔组织病 （3）内分泌与代谢疾病： 甲状腺功能亢进（代谢旺盛、产热过多）；,（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎 鱼鳞癣 （5）体温调节中枢性功能失常（centris fever） 物理性（中暑）；化学性（重度安眠药中毒）；机械性（脑血管意外，颅脑损伤） 直接作用于体温中
6、枢 特点：高热无汗 （6）自主神经功能紊乱：旧称：功能性发热。 原因：植物神经功能紊乱：产热散热 表现：多为低热，+自主神经功能紊乱表现,一位大面积烧伤的患者，出现高热，原因？,1、吸收热 2、散热障碍 3、感染,只有排除了感染性发热， 才能诊断非感染性发热,临床表现： (一)分度： (二)临床过程及特点： 分期：,明确二个概念： 体温曲线以时间为横坐标，体温为纵坐标所作的曲线。 热型（fever type）-不同体温曲线的形态。,发 热 (Fever)热型及临床意义,稽留热（continued fever） 特点：T3940， 24h波动1。 见于：大叶性肺炎、 伤寒、斑疹伤寒 的发热极期,
7、发 热 (Fever)热型及临床意义,弛张热（remittent fever） 特点：T39， 24h波动2 正常 见于：各种败血症、 风湿热、 重症肺结核、 肝脓肿,发 热 热型及临床意义,间歇热（intermittent fever） 特点： T骤升骤降 间歇期可1天 间歇期T正常 见于：疟疾、 急性肾盂肾炎 慢性胆道感染,发 热 热型及临床意义,波状热(undulant fever) 特点：T渐升39， 数天渐至正常，数天渐升。,发 热 热型及临床意义,不规则热（irregular fever） 特点：无规律。,发 热 热型及临床意义,下列患者的发热的热型是什么 1 发热10天，每日体温
8、波动于39-40 2 发热10天，每日体温波动于39-41.5 3 间歇发热1月，体温时高时低，骤升骤降，间歇时体温正常，高热期持续2小时。,注意： 1、两种或两种以上热型可以交互出现 2、以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 (1)抗生素、激素的应用 (2)年老体弱者,【伴随症状】 1.寒战（rigor） 化脓性细菌性感染、药物热 2.结膜充血（兔眼）：多为传染性疾病 麻疹，流行性出血热，钩体病。 3.单纯疱疹：急性发热性疾病： 大叶性肺炎，流感；,病例 ： 男性，35岁， 受凉后寒战chill、高热Hyperpyrexia5天， 咳嗽、咳痰、咳铁锈色痰， X线胸片诊为大
9、叶性肺炎 lobar pneumonia。,肺炎球菌所致 streptococcus pneumoniae,男性农民，30岁，夏季， 持续发热一周伴咳嗽、咯血及呼吸困难。 诊为钩端螺旋体病。,螺旋体 Spirochete,4.淋巴结肿大：血液病、传染病多见； 5.肝脾肿大：传染病、血液病多见 6.出血：重症感染、急性传染病、某些血液病 7.关节肿痛：结缔组织病、 8.皮疹：传染病、血液病； 9.昏迷：,这个时候询问病史知道： 诱因： 程度： 缓急： 病程： 热型：,（稽留热）,受凉,高热 T39,急性起病,发热有5天,T39，24h波动1。,既往身体健康，无病史。,男，30岁。说：“医生，我发
10、烧。”,伴随症状：寒战、口唇疱疹 咳嗽、咳脓痰、胸痛 体 征：右下肺可闻及湿性罗音 胸 片： 右下肺感染。,诊断：右下肺大叶性肺炎。,问诊要点 发热情况： 起病时间，季节，缓急、程度、病程、频度、诱因 伴随症状：畏寒/寒战、大汗/盗汗、 多系统症状： 头痛、呕吐、昏迷等神经系统症状：中枢神经系统感染 咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系统症状：肺及胸膜疾病 腹泻、腹痛 肠道感染,一般状况 精神、食欲、体重、睡眠、大小便 诊治经过： 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产/分娩史、服药史、职业特点,咳嗽与咳痰 cough, expectoration,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,定义 咳嗽（co
11、ugh）：气道内的病理性分泌物和外界进入气 道的异物籍以排出体外。 咳痰（expectoration）：呼吸道内病理性分泌物， 由咳嗽运动而排出口腔外的动作。 意义：1)保护、防御性：排出侵入呼吸道内的异物、病理分泌物。 2)有害的一面：感染扩散、咯血加重、气胸。,咳嗽反射,咳嗽中枢 （延髓）,声门、横膈及 其他呼吸肌,各类刺激,咳嗽,清除,传入,传出,？,感受器： 呼吸道、胸膜,病因 1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽
12、4.胃食道反流 5.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,右下叶支气管下端可见一1*2cm木质异物，粘膜充血水肿。右下支气管可见大量粘稠分泌物。,右主支气管下段骨性异物,临床表现 1、性质： 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量少。 咽喉炎、咽喉结核、气管支气管炎、胸膜炎 湿性咳嗽：伴有痰液。 肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、 肺脓肿、 空洞性肺结核。 2、时间与规律： 发 作 性：气管炎，支气管异物，哮喘，隆突受压 长期慢性：慢性支气管炎、支气管扩张、 空洞性肺结核 体位有关且伴有脓痰：支气管扩张、肺脓肿 餐后咳嗽或平卧、弯腰咳嗽：胃食道反流 夜间加重：左心衰竭、肺结核,临床表现 3.
13、音色： 声 嘶： 声带炎、Ca, 清嗓后咳嗽：鼻后滴漏综合征 金属声： 气管受压： 鸡鸣样咳嗽：会厌和喉部疾患，气管受压， 低微或无声：极度衰弱，声带麻痹 4痰性状和量： 大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染 支气管胸膜瘘 无痰或痰量少：急性呼吸道炎症,颜色及性状： 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等 急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑,临床表现,4. 颜色及性状： 铁锈色： 大叶性肺炎 果酱样： 肺炎克雷伯氏杆菌肺炎 巧克力样： 阿
14、米巴肺脓肿 黄绿、翠绿： 绿脓杆菌感染 白、粘稠、拉丝、难咳： 白色念珠菌 恶臭： 厌氧菌,临床表现,【伴随症状】 1、发热：感染， 2、胸痛：病变波及胸膜均可 3、呼吸困难：气道阻塞或大面积肺受损： 喉水肿、肿瘤，COPD，肺结核 胸腔积液、气胸、肺水肿,4、咯血：肺结核，支气管扩张 肺癌，肺脓肿，二尖瓣狭窄 5、杵状指：慢性缺氧或严重化脓症、肿瘤： 支气管扩张，肺脓肿，肺癌 6、哮鸣音： 哮喘，弥漫性泛细支气管炎， 心原性哮喘， 7、鼻塞、鼻后滴漏、需经常清喉：鼻后滴漏综合征 8、烧灼感、反酸、饭后咳嗽：胃食道反流,1 发病的性别和年龄 2 咳嗽的缓急，时间性，规律性 3 咳嗽的性质，程度
15、，音色，影响因素 4 痰的颜色、性状、量、气味、咯血 5 伴随症状：气喘、发热、胸痛 6 治疗效果、吸烟、粉尘,【问诊要点】,咯 血（hemoptysis）,定义：喉及喉以下的呼吸道出血,口腔排出,咳嗽动作,毛细血管通透性增加 血管破裂,排除： 1、咽部、鼻部出血 2、口腔出血 3、上消化道出血,咯血与呕血的鉴别,病因 1. 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌 2. 肺部疾病: 肺结核 肺癌 转移癌 3. 心血管疾病:二尖瓣狭窄 4. 血液系统疾病: 血小板减少性紫癜、血友病 传染病：钩端螺体病、流行性出血热 结缔组织病：结节性多动脉炎,肺结核 咯血的主要原因 肺结核出血机制 大量咯血的原因,急性粟粒型肺结核,肺结核空洞,薄壁空洞,厚壁空洞,图片,肺转移瘤,无论
