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1、1,第三章 诊断学基础知识,2,诊断方法,1.掌握症状和体征 symptoms and signs 发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等 病史采集 obtain medical history 问诊 体格检查 physical examination 视、触、叩、听、嗅诊 2.实验室检查 laboratory examination 血液、尿液、粪便等 3.辅助检查 assistant examination /影像学检查 心电图、 超声波、 X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等,怎样掌握？,P17.第一节 常见症状,4,症状和体征,症状：患者自己感觉到的痛苦和不适。 带有主观性。但它是病史的
2、重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。 体征：医生（用或不用简单器械）发现的患者体表或内部结构发生的改变。 是客观存在的。它在临床诊断过程中发挥主导作用。 症状和体征的关系：P17.第一节.前3行。,5,常见症状,6,要求掌握的常见症状,发热 头痛、胸痛、腹痛 咳嗽、咳痰 呼吸困难 咯血、呕血 恶心、呕吐、便血 水肿 黄疸,7,一、发热 fever,定义 体温升高超出正常范围。 影响因素 时间、剧烈运动、进食、年龄、月经、怀孕等。,8,三种体温测量方法及正常值,9,临床上发热的病因分： 感染性（多见）、非感染性,感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、
3、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出现发热。 非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。,10,何谓感染,感染：是病原体对人体的寄生过程。 在漫长进化过程中，有些寄生物与人体宿主达到了互相适应、互不损害对方的共生状态，例如肠道中的大肠杆菌和某些真菌。 但这种平衡是相对的，当宿主免疫功能受损（如艾滋病）或机械损伤使寄生
4、物离开其固有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位（如大肠杆菌进入腹腔或泌尿道），则平衡不复存在，从而引起宿主损伤。,11,发热的分度（）,低热：37.3 38 中等度热：38.1 39 高热：39.1 41 超高热：41 以上 上述为腋测法体温（如无特殊说明，均指腋测法，正常值为3637）,12,热型,定义：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。 分类：,13,1.稽留热 continued fever,体温恒定地维持在3940的高水平，达数天或数周 24小时内体温波动范围不超过1 常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒
5、高热期,14,稽留热（示意图）,15,2.弛张热 remittent fever,体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但最低体温仍高于正常 常见于：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,16,弛张热（示意图）,17,3.间歇热 intermittent fever,体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期（间歇期）可持续1天至数天 如此高热期与无热期反复交替出现 常见于：疟疾、急性肾盂肾炎,18,间歇热（示意图）,19,4.波状热 undulant fever,体温渐升至39或以上，数天后又渐降至正常，持续数天后又渐升 如此反复多次 常见于：布(鲁)氏杆菌
6、病,20,波状热（示意图）,21,5.回归热 recurrent fever,体温急升至39以上，持续数天，又急降至正常，持续数天，又急升 如此反复 常见于：回归热、霍奇金病,22,回归热（示意图）,23,6.不规则热 irregular fever,体温曲线无规律 常见于：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,24,发热的伴随症状,不同疾病引起的发热，伴随症状不同,25,二、疼痛,头痛 胸痛 腹痛,26,头痛,病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症,27,鼻旁窦,28,胸痛,病因：胸壁、胸膜及胸内脏器病变,29,胸壁、胸内脏器,30,胸膜,胸膜腔 指脏、壁胸膜在肺根处相互移行
7、，二者之间形成的左、右两个封闭的、呈负压的胸膜间隙 特点 负压 有少量液体,胸膜腔,肺,胸膜,31,胸骨,32,腹痛,部位：多为病变所在部位 疼痛的性质和程度与病变性质密切相关,33,腹痛部位多为病变所在部位,胃 病变压痛区,肝、胆 病变压痛区,盲肠、阑尾 病变压痛区,34,腹痛部位多为病变所在部位（续）,肾 病变压痛区,输尿管 病变压痛区,附件 病变压痛区,35,腹痛部位提示可能病因,36,综合分析疼痛原因,疼痛 原因 复杂， 引起 疼痛的 机制 各异,认真了解病史,作出正确 的诊断,联系病理、 生理改变,进行全面的体格检查 和必要的实验室检查、 影像学检查,综 合 分 析,37,三、咳嗽、
8、咳痰,咳嗽 机体的一种保护性反射动作。借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物排出体外。 咳痰 机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。,38,咳嗽、咳痰的常见病因和临床表现,39,呼吸道 鼻 咽 喉 气管 支气管 肺,呼吸系统的组成：,上呼吸道,下呼吸道,喉,40,四、呼吸困难,41,三凹征（图）,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,42,三凹征,表现： 胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷 亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣 原因： 呼吸肌极度用力，胸腔负压增加 常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞,43,五、咯血、呕血,咯
9、血：指喉部及喉以下呼吸器官的出血经咳嗽由口腔排出。 （联系咳痰） 呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏等消化器官的出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，经口腔呕出称为呕血。 （联系呕吐）,44,咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血,45,六、恶心、呕吐、便血,恶心 定义：一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出来的主观感受。 呕吐 定义：将胃内容物吐出体外的一种动作。 干呕：有呕吐动作，无胃内容物。 便血 定义：消化系统器官出血经肛门排出体外。 血液颜色：可为鲜、暗红或黑色。 隐血：肉眼不能察觉，经“隐血试验”才能测出。,46,咯血、呕血、便血总结,学生总结 出血部位 排出血液部位 排出血液方式,47,消化
10、系统概观,不属消化系统,48,七、水肿,定义：过多的液体积聚在组织间隙，使组织肿胀。 全身性水肿：过多的液体在组织间隙呈弥漫性分布。常为凹陷性 局部水肿：过多的液体积聚在局部组织间隙。P23. 积液：过多的液体积聚在体腔内。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液 发生机制：组织液生成，回流 录像：水肿及肾性水肿,49,全身性水肿,50,心源性水肿和肾性水肿的鉴别诊断,51,八、黄疸,定义：血清中胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。 正常血清总胆红素量为1.717.1mol/L 17.1mol/L 34.2 mol/L时，出现肉眼可见的黄疸，称显性黄疸,52,黄疸的常见病因和临床表现,P23.第二节
11、 问诊,定义：问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。,54,一、问诊的重要性,问诊是病史采集的主要手段 有些疾病仅通过问诊即可基本确诊，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫等。 问诊的分类 全面系统的问诊：住院 重点问诊：急诊、门诊,55,二、全面系统的问诊的内容,（一）一般项目 （二）主诉 （三）现病史 （四）既往史 （五）系统回顾：P24. （六）个人史 （七）家族史,56,（一）一般项目,姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、工作单位、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等 年龄：出生1月：多少天 1月1岁：多少月,57
12、,（二）主诉,定义：主诉是病人就诊时的最主要症状或体征、或检查结果 持续时间。是本次就诊最主要的原因。,58,主诉书写的要求,主诉书写的要求： 文字简明扼要，如“腹痛、腹泻2天” 不用诊断用语 不照搬患者的言词，尽可能用医学术语，不可用方言、土语 多个主诉时，按时间先后顺序写，如“反复上腹痛2年，黑便2天” 判断正误： 1.发热3天，咳嗽1月 2.关节痛10年，双下肢水肿 3.糖尿病3年 4.反复上腹痛1年，呕血1天,59,（三）现病史,定义：现病史是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程（起病到就诊时止），即疾病的发生、发展及演变，是对主诉更细致、更具体的描述。 现病史的主要内容： 1.起
13、病情况 2.主要症状特点 3.病情的发展及演变 4.诊断与治疗经过 5.有意义的阴性病史 6.一般情况,60,现病史的内容,1.起病情况： 起病日期（以公历为准）；起病急缓；可能的病因及诱发因素；如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录。 2.主要症状特点： 部位；性质；持续时间；程度；缓解或加重的因素；伴随症状。 3.病情的发展及演变： 患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、性质、程度等的改变及出现新的症状,61,现病史的内容（续）,4.诊断与治疗经过： 病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗，包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。其中病名和药名需
14、加 “ ” 。 5.有意义的阴性病史： 某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时，亦应询问并记录，可作为鉴别诊断的重要依据。 6.一般情况： 注意询问病人患病后的精神状态、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便、出汗情况以及体重下降情况。对于全面评估病人的预后以及决定采取什么辅助治疗措施是十分有用的。,62,（四）既往史,既往史的内容： 既往健康情况 传染病史 外伤手术史 预防接种史 食物、药物过敏史,63,（六）个人史,目的：了解可能的病因及诱发因素 内容： 社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活状况、业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物接触及时间 习惯及嗜好：卫生习惯、
15、饮食规律及质量、烟酒嗜好及量、其它异嗜物、毒品 冶游史：不洁性交史、性病病史 月经及生育史：,64,（七）家族史,家族史的内容： 家族成员的健康状况 有无类似病史： 尤其该病与遗传有关时，如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病 有无传染病史，如结核、肝炎、AIDS 如有死亡，则需问明死因及年龄,65,入院病历举例,姓名 刘子 性别 女 年龄 32岁 民族 汉 婚姻 已 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路202号 病史陈述者 本人 入院日期 1999.5.30 病史记录日期 1999.530 病 史 主诉
16、：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检：心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。,（一般项目）,66,入院病历举例（续）,过去史：平素身体健康。4岁时患麻疹，2周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过
