糖尿病营养治疗高级医师班课件

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1、糖尿病的现代营养治疗,北京协和医院 陈伟,营养治疗的历史,营养治疗目的, 通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 通过合理的营养改善整体的健康状况,营养治疗原则（一）,控制每日摄入食物提供的总热量，以达到或维持理想体重为准 平衡膳食，选择多样化富营养食物 限制饱和脂肪、适量优质蛋白质 适当放宽对主食的限制，减

2、少精制糖食物,营养治疗原则（二）,增加膳食纤维摄入 丰富的维生素、矿物质 多饮水，限制饮酒 坚持少量多餐，定时定量定餐,制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡，保证生长发育的需要,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）105 理想体重：标准体重 10% 肥胖： 标准体重 20% 消瘦： 标准体重 20% * : 该公式用于身高150厘米以上者,应用BMI判断,我国陈春明制定体重标准，2001,成人每公斤标准体重所需热量,儿童及青少年患者热能制定,保证充足的能量摄入，按

3、照1000+年龄(70100)千卡的公式，计算每日所需能量 其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定 3岁以下95100、46岁8590、710岁8085、10岁以上7080 蛋白质摄入充足，保证占总热能的1520% 注射胰岛素治疗中少量多餐，防止低血糖发生 鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法,北京儿童医院颜纯 1996,平衡膳食,任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 每日应吃以下四大类食品： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 食物品种多样化是获得营养全面的必要条件 应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食,食物多样化,

4、油脂类25克（0.5两）,奶类及奶制品100克（2两） 豆类及豆制品50克（1两）,畜禽肉类50-100克（1两至2两) 鱼虾类50克（1两） 蛋类25-50克（0.5两至1两）,蔬菜类400-500克（8两至1斤） 水果类100-200克（2两至4两）,谷类300-500克（6两至1斤）,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,中国营养学会 （1999）,面,2005美国,放宽对主食的限制，减少简单糖,主食类食品占每日总能量的5055% 碳水化合物分为简单糖和复合糖、快速反应糖 单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等，精制糖常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧

5、克力等 精制糖可以产生能量但不含其他营养物质 复合糖如糙米、米饭、粗粮等食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，并且体积大，饱腹感强，应做为身体热量的主要来源,碳水化合物的新分类,(1998年WHO and FAO),*: 单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）,短链碳水化合物（SCC）：麦芽糊精、低聚果糖、低聚乳糖和多聚糖（2个以上糖单位） 淀粉：快消化淀粉、慢消化淀粉、抗性淀粉（RS） 1、快消化淀粉：面包、熟土豆 2、慢消化淀粉：大米、面条、全谷类 3、RS：生理上不接受的淀粉（部分碾磨的谷粒）、抗性淀粉颗粒（生土豆）、老化淀粉（烹调后食物） 非淀粉多糖（NSP）：阿拉伯糖、木糖、甘露糖

6、等植物细胞壁成分,影响血糖的因素,碳水化合物的数量 糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖） 淀粉种类（直链、支链、抗性） 食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等） 食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等） 影响因子依次减弱,血糖指数的应用,血糖指数（Glycemic index, GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。 特点： 人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择 主要针对碳水化合物含量较高的食物，帮助选择主食 低血糖指数食品多饱腹感强，

7、吸收消化较慢，防止饥饿 食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低 血糖负荷的引入,血糖指数相关因素,食物种类：豆类 碳水化合物含量 食物来源,血糖负荷概念的引入,血糖负荷：血糖指数碳水化物量 基于血糖负荷基础上的食物交换份,常见食物的GI值,循证医学的应用（一）,A级证据 1. 应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 2. 对血糖的影响：碳水化合物总量种类 3. 在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似 4. 非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精） B级证据 1. 对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 2. 低血糖指数的长期应用仍需考虑 3. 鼓励摄入膳食

8、纤维，但是无需过多 C级证据 接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的1020% 成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g 11.2g/Kg: 负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/Kg 糖尿病早期肾病： 0.8g/Kg/d 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50% B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20,限制脂肪摄入,脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝

9、麻酱、以及油炸食品、汉堡 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高 要求：低于总热能30%，PUFA10%, SFA7-10%, MUFA提供剩余热能 MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重,循证医学的应用（二）,A级证据 SFA10%, 血脂异常者应7% 膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mg B级证据 为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取 低脂饮食可以长期应用 C级证据 PUFA应摄入10,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生

10、热量 功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等 每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,丰富的维生素、矿物质,增加多种维生素、矿物质的摄入 B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 维生素C： 新鲜蔬菜、水果 钙质： 牛奶、豆制品、海产品 钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多 锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中,循证医学的应用（三）,B级证据 1.

11、没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外 2. 不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证,坚持少量多餐，定时定量定餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好 建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可以预防低血糖发生 定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,多饮水，限制饮酒,多饮水，才能利于体内的废物充分排除和血糖的稀释 酒中含的酒精热能很高，1 g酒精产热7Kcal, 且不含其它养素，并给肝脏带来了负担 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法

12、避免，也应尽量不饮白酒，而选用酒精浓度低的啤酒、果酒，并避免空腹饮酒,证据医学的应用（四）,B级证据 1.如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份 1份酒340克啤酒140克红酒42克白酒 2.饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖,目前各国对糖尿病营养治疗的推荐,Pratik Choudhary Diabetes Research and Clinical practice 65(S9-S15)2004,糖尿病营养干预中常遇到的问题,如何具体掌握食物的数量,开始采用饮食治疗时应按称重法将主、副食称重，力求心中有数 最好自备一套专用的碗、碟、勺 简单的换算办法是： 50克（1两）米或面粉=75克馒头

13、（熟重）=130克米饭 可以市场买一台配餐称，方便称量 数码配餐称的前景,营养配餐称,如何吃水果,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质 患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量 血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果 应将水果热量计入每日总热能内，并减去相应碳水化合物量 吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生 水果中西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高应适量,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状， 病情改善后饥饿感会随之减轻 进

14、食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻 小窍门： 多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜 少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐 多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感 将口味变清淡，也会降低食欲,应用无糖食品或甜味剂食品,蔗糖与淀粉对血糖的影响差异？ 理想的甜味剂 甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型）两大类， 无热量型：阿斯巴甜（糖）、糖精 有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等 注意事项：无糖并不代表无热能 吃得安全,糖尿病特殊情况的饮食调整,低血糖的处理与预防,低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等 出现低血

15、糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片 5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗 纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的粮食、水果等防止血糖再度过低 纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品 积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,意外生病或发生恶心呕吐,生病时食欲降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水化合物饮料 少食多餐，每日吃68餐，保证总量摄入充足 发生呕吐或腹泻，必须保证水的供应，补充一些果汁防止低钾血症和低血糖 肠内营养与肠外营养应用的适应证及注意事

16、项,妊娠糖尿病的营养治疗（一）,妊娠糖尿病85%只需单纯饮食治疗 保证胎儿正常生长发育并保持血糖平稳不出现低血糖、高血糖以及酮症 热量应供给充足，每日供3038Kcal/公斤体重，蛋白质为1.21.5g/公斤体重 保证碳水化合物占总热能5560%，每日主食不应低于5两,妊娠糖尿病的营养治疗（二）,保持妊娠7个月后，每周体重增长0.5kg以上，但一月内体重不应超过2kg ，整个妊娠期间体重增长应在1015kg左右 摄入充足的钙、铁、叶酸、碘、锌等多种维生素和矿物质 保证膳食纤维的摄入，每日多吃新鲜蔬菜，水果 餐次安排更为重要，每日56餐,运动与饮食、用药的关系,糖尿病常见并发症的营养治疗,糖尿病肾病 糖尿病与胃轻瘫综合征 糖尿病合并高脂血症及心脑血管疾病 糖尿病合并骨质疏松症 糖尿病与高血压 糖尿病与肥胖、消瘦,糖尿病与营养支持,营养支持的概念 如何应用肠内营养 如何应用肠外营