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1、经皮肾镜取石术,传统的经皮肾镜，穿刺通道要扩张到Fr28-34，通道较大易发生肾脏大出血，手术并发症高，风险大，影响了该技术的发展。 90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并发症和手术风险减小，而手术成功率增加，已经取代传统的经皮肾镜。,肾脏的毗邻,体表投影,肾脏位置,肾脏血供,集合系统结构,适应症09指南,1、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角状结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石，体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石； 2、输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径1.5cm结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效且输尿管置镜失败的上段输尿管结石；
2、 3、特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石及无积水肾结石等。,禁忌症,1、未纠正的全身出血性疾病； 2、严重心肺功能不全，无法承受手术； 3、未控制的糖尿病及高血压； 4、盆腔游走肾或重度肾下垂； 5、身体严重畸形肥胖不能耐受俯卧位为相对禁忌证； 6、使用抗凝药物者，需停药2周，复查凝血正常才可以手术,术前准备,各种常规检查，停用抗凝药 保证尿液无菌，在穿刺前5-7日针对尿液细菌培养选择抗生素。术前2小时常规静滴抗菌药。 KUB、IVU。 梗阻造成肾功能不全或脓肾，造瘘引流
3、，二期手术 术前留置导尿，避免膀胱过度充盈,通道设计,中盏或下盏结石，直接建立穿刺通道 输尿管上段结石，主要选中肾盏通道 上盏结石，从下盏建立通道，从11或10肋间穿刺结石肾盏 鹿角状结石，从中下盏建立单通道，有时候需要多通道,入路,1保持直通道 2选择达到结石的最短径路 3从肾盏中央延肾盏长轴方向进针 4不能经过肾盏漏斗部 5直接穿刺下盏是最简单通道 6穿刺在X线或B超引导下 7穿刺点一般取11肋间或12肋下 8取石尽可能从中盏后组入路,麻醉,一般采用连续硬膜外麻醉 手术难度不大，时间不长者，可在局麻+静脉镇痛下进行手术 手术时间长，难度大，结石复杂，也可全麻,体位,先取截石位，患侧插入输尿
4、管导管，术中向导管注水造人工肾积水，以利于穿刺。 X线引导可以注入气泡和造影剂 已经梗阻不利于插管，可用利尿剂,改俯卧位肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平面，使患者感觉舒适,穿刺点选择,12肋下、11肋间，肩胛线与腋后线之间作为穿刺区域。B超或X线引导穿刺。最常选择中下肾盏。,理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入肾后盏，穿刺针的轴向尽量与肾盏轴向一致。,先将穿刺针以短促的动作刺入皮肤，穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入集合系统时有明显突破感，当穿刺入集合系统后拔出针芯，有尿液即可确定。X线透视下可注入造影剂，明确穿刺部位和集合系统情况。,通过穿刺针稍引入0.035英寸斑马导丝，最好能插
5、至输尿管腔内，若在肾内盘曲，至10cm以上。,用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm，退出针鞘留下斑马导丝。,通道扩张,筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张，由同一 手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器向前推进。由Fr6-8开始，逐渐增大，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂，可间歇X线透视了解扩张管的深度。最后把Fr14一16扩张管连同相应的Peel-away鞘一起旋入肾盂。 标准通道手术方法一致，扩张至24Fr以上,扩张原则,牢记皮肤至肾盏深度 斑马导丝置入足够深 更换扩张器时，助手扶住导丝，以防滑脱 扩张时斑马导丝伸直 顺着穿刺方向旋转进入 扩张器进入深度不
6、应超过穿刺针深度1cm，以免损伤肾盏肾盂 路径瘢痕较多，可用金属括张器,从Fr14或16的Peelaway鞘中插入输尿管镜，进入肾集合系统观察，调整peel-away鞘的深浅与角度对准结石。碎石常从结石后外侧缘开始，尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚。工作鞘摆动不易太大，以免引起皮质撕裂。手术时间不易太长，液体、毒素吸收会随时间延长增多。,保持视野清晰,血凝块、脓苔应加快冲洗速度，用取石钳取出或注射器吸出,气压弹道碎石,原理 高压气体使子弹体高速运动，再将能量传递到探针尖端，以高能量撞击碎石 优点：无热效应，可用于微通道和标准通道 缺点：被击碎的结石颗粒较大，再次碎石几率高,超声碎石,原理 将超声
7、波转化为机械振动，探针纵向振动撞击结石 优点 碎石彻底 缺点 产热，碎石慢，不能粉碎较硬结石,超声联合气压弹道碎石,气压弹道探针安置于中空的超声管中 优点：碎石彻底、高效 缺点：需要10fr以上通道，不适于微通道,钬激光,原理 结石表面和结石中的水在吸收激光能量后被气化成小球，裂解产生冲击波使结石粉碎 优点：不论成分，碎石彻底，碎石速度快 缺点：较强的组织穿透作用,金属扩张器扩张至24Fr,清除碎石,小结石通过灌注液从工作鞘中冲出 较大碎片用石钳或石篮取出,对于肾镜 不能达到，难 以取出的结石， 可以结合 ESWL处理,结石清除后，肾镜拔除逆行导管，直视下将斑马导丝顺行送达膀胱，延导丝顺行放置双J管,留置肾造瘘管 4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管，引出断连接集尿,并发症,出血 术中 穿刺、扩张、碎石 术后 导管、结石、感染所致炎症 延迟出血 动静脉瘘、假性动脉瘤 损伤 泌尿系 穿通伤 宁浅勿深 邻近脏器 肺、结肠、肝脾 感染 减压,
