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1、有创血流动力学监测,2007.9,1.概念,血流动力学监测可分为无创和有创两种；无创是应用对机体组织没有机械损害的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关资料。有创是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内，利用各种监测装置直接测定各种生理参数。,2.基本装置,（1） 测压导管：常用的有周围动脉测压管，如留置针可测ABP：深静脉置管可测CVP：漂浮导管、PICCO等 （2） 测压导管：为特制管道，越短越好，较硬 （3） 冲洗装置：肝素盐水（1u/ml）、压力袋（保持在300mmHg） （4） 压力传感器：将压力信号转换为电子信号 床边监护仪：接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上（需要
2、模块及导线）,3监测准确性的保证,1.（1） 换能器的位置：将水气交接处（通大气的三通）置于右心房水平（腋中线第4肋间），以抵消监测管道带来的压力改变。当病人体位抬高时，换能器位置应从零点水平抬高 （2） 换能器调零：关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，然后转通三通，使与大气隔绝 （3） 影响波形传输的常见因素：管道堵塞、血栓形成、管道中有血或气泡、管道扭曲、管道太长、连接处太多、连接不紧密、换能器损坏,（4） 监测管道及导管护理常规：1.妥善固定测压管道，防止扭曲与移位 2.保持管道密闭无血及气泡，推荐使用内置换能器系统。三通仅在归零及采血时打开 3.每72h更换测压系统
3、 4.注意无菌操作，尽早拔除导管,周围动脉置管常用的动脉,（1）桡动脉：为首选。因其位置表浅，有良好的平行血流灌注，易于护理、固定和观察，置前须做ALLENs试验（操作者先用两手压迫病人的桡动脉和尺动脉，然后嘱病人手上抬，握拳放松6-7次后解除对尺动脉的压迫，观察手掌颜色。如首长在6s内由白变红，则试验为阴性，可行穿刺：如超过7s，则谨慎穿刺：如15s禁止穿刺） （2）足背动脉：弹力纤维少，且血管顺应性差，因此所测收缩压比上肢高20mmHg，而舒张压比上肢低10mmHg,动脉血压的波形及意义,概念： 动脉血压是血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力，正常动脉压分收缩压及舒张压收缩相动脉压急骤上
4、升到顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭产生一重脉切迹。重脉切迹后波形逐渐减弱至基线，最低点为舒张压参考动脉血压波形图,动脉收缩压（SBP）正常值为90-140mmHg，收缩期左心室内射出血液时的最高压力，主要由心肌收缩力和心排量决定。,舒张压（DBP）正常值为60-90mmHg，主要反映外周血管阻力，维持冠状动脉灌注压。脉压（SBP-DBP）正常值为30-40mmHg，由每搏输出量和血容量决定。,平均动脉压DBP+1/3（SBP-DBP），为心动周期的平均血压，正常值为85-90mmHg，为脑肾灌注的重要指标,异常动脉血压波形的意义,1低血容量：脉压缩小及随呼吸波动的不
5、稳基线，重脉切迹下移 2主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易辨认 3主动脉关闭不全；收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失 4心律失常：明显的持续的压力线消失,5波形低平：管尖贴壁，部分堵塞，三通或换能器中有血或气，管路太软 6数值过高或过低：换能器位置不正确 7无数值：三通转向错误，压力范围选择不正确,6动脉测压导管的护理,（1）监测管道及导管护理常规 （2）穿刺处血肿的预防：拔管后压迫5-15min，以弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素2h拔管 （3）发现管路中有血块时应用注射器抽出，不可注回 （4）任何肢端出现灌注不良表现，如温度改变、有色斑等，应立即拔除穿刺管 （5）无菌操作，尽早拔除导管
6、，以防止局部感染和败血症的发生,漂浮导管（Swan-Ganz） 血流动力学监测,构造,长约110cm、可弯曲的聚氯乙烯导管，可分3、4、5腔，不透光 （1）顶端开口：测PAP （2）距离顶端30cm开口：当顶端位于肺动脉时此孔位于右心房，可测RAP、CVP，并由此注如冷NS （3）与尖端稍后的乳胶小气囊相通的开口：可充气约1-1.5ml（最好充CO2，易溶解易消散）膨胀使导管随血流漂至肺动脉，测PAWP,（4）距离顶端4cm：藏一热敏电阻，能反映血温变化，其尾端与CO计相连，腔内利用热稀释法测定CO （5）距离顶端31cm：有一附加右房腔，供输液用,准备：同有创测压,导管选择：成人F678；儿
7、童F45 急救设备：静脉切开包、抢救药物、除颤仪、吸氧装置 术前准备：抗生素预防细菌性心内膜炎；心导管用灭菌NS冲洗；做好抢救准备；连接ECG,适应症：,（1） 评估右心室功能 （2） 区别心源性与非心源性肺水肿 （3） 休克、严重创伤、呼衰、心衰 （4） 心脏大血管手术 （5） 控制性降压术 （6） 指导心血管治疗,并发症：,（1） 心律失常：导管尖端达到右心房可发生房性和室性心律失常，故导管插入心房后宜将气囊冲气覆盖导管尖端，加强ECG监测，备好抗心律时常药 （2） 气囊破裂：充气容量小于1.5ml，缓慢充气 （3） 血栓形成和栓塞 （4） 肺栓塞 （5） 肺损伤，出血，静脉痉挛，破裂 （
8、6） 导管扭曲、打结 （7） 感染,禁忌症,（1） 感染性心内膜炎 （2） 风湿热活动 （3） LBBB （4） AVB （5） 有心源性晕厥史 （6） 急性感染期 （7） 不合作者,插管途径,右颈内静脉是最佳途径，导管经过右颈内静脉直达右心房、从穿刺点到右心房的距离最短，约35-45cm；也可选股静脉、锁骨下静脉至上腔静脉内,操作技术：,（1）5-20cm，即可入右心房。导管一端通过压力换能器与监护仪相接，显示RAP波形和压力数值，气囊部分充气 （2）通过三尖瓣进入右心室，气囊部分或完全充气，减少导管尖端对右心室壁的刺激，而发生的室性期前收缩，右室导管更容易向肺动脉推进。导管进入右心室显示典
9、型的RBP波形后再充气向前插入 （3）通过肺动脉瓣，进入肺动脉，即呈现PAP波形，充气0.5-0.8ml嵌顿，阻断血流测PAWP,中心静脉压（CVP）：,一、为上下-腔静脉与右心房交界处的压力，反映右心室功能和循环容量状态。正常值3-8mmHg，CVP增高见于右心功能不全、容量过多、心包填塞、正压通气、气胸、连枷胸、腹腔压力增加及药物的应用等。CVP低提示心脏充盈不佳、血容量不足、周围血管扩张,CVP正常波形意义：,A波：由右心房收缩产生，在EKGP之后 C波：由三尖瓣关闭所产生，C波之后下降，即为心室射血开始 X波：由右心房舒张而产生 V波：指由上下腔静脉回流至右房产生的压力 Y波：三尖瓣开
10、放，右心房排空,CVP异常波形意义,A波抬高：三尖瓣狭窄或返流、右心室衰竭、肺动脉高压、容量负荷过重 V波抬高：三尖瓣病变、右室衰竭 A、V均抬高：心包填塞、缩窄性心包炎、右室衰竭、容量过多 A波缺失：房颤心律 A、V相叠：房早、室早、房室分离、室上速、心室起搏,其余参数及意义,（1） RAP：0-5mmHg（0-0.65Kpa），异常1.33Kpa为右房压增高，见于心衰、缩窄性心包炎、心包积液、限制型心肌病、三尖瓣关闭不全 （2） 心室压：2.4-4/0-0.6Kpa，异常4/1.33Kpa，收缩压高见于肺动脉狭窄，舒张压高见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎、限制型心肌病 （3） PAP（肺
11、动脉压）：,.肺动脉收缩压PASP是右心室收缩射血时肺动脉内的压力，正常值为20-30mmHg（2.67-4Kpa）反映右心室功能及肺循环的变化，间接反映左心室功能，PASP增高提示肺高压、肺梗塞、容量过多、二尖瓣狭窄、COPD、左心功能不全、肺血流量增多,.肺动脉舒张压PADP是肺动脉瓣关闭时肺循环的压力，正常值为7-12mmHg（0.93-1.6Kpa）。PADP直接反映左心室功能，尤其在左心室舒张期。如果二尖瓣功能正常，肺动脉与左心之间的血流不存在任何障碍，从肺动脉及毛细血管到左房和左室的循环完全开放,（4） CO：4-8L/min，为每分钟心脏（左室）泵出的血量。CO决定于心脏前负荷、
12、后负荷和心肌收缩力。CO下降提示容量不足或心功能不全，CO上升提示运动、焦虑、感染性休克或肝病，但CO不能反映组织的携氧和摄氧功能。影响CO 读数的因素有：三尖瓣功能不全、室缺、心律不齐、导管型号、注射容量、注射温度和注射方法。 （5） CL：2.5-4L/min.m2，比CO更能反映心脏输出。心衰时降低 （6） PCWP（肺毛细血管嵌压）：当气囊充气，堵塞了血流造成导管顶端至左心室之间血流静止，测得的压力为PCWP，等于左心室收缩前（舒张晚期）左心的压力。PCWP是反映左心室充盈最准确的指标。,PCWP正常波形的意义,A波：左心房收缩，EKGP波之后。 C波：二尖瓣关闭 X波：心房舒张、 V
13、波：左心室收缩 Y波：左心房排空,PCWP异常的意义,A波抬高：左心衰、容量过多、二尖瓣狭窄 V波高尖：二尖瓣关闭不全、二尖瓣返流 A、V波均抬高：心包填塞、缩窄性心包炎、容量过多 巨大V波：急性心梗伴乳头肌断裂,PAWP与PADP的关系,PADP通常高于PAWP1-4mmHg。如果PCWP大于PADP，常提示导管顶端不在肺3区（肺血流量肺通气）或顶端帖壁,呼吸对PAWP的影响,自发呼吸时，PAWP在吸气时下降，在呼气时上升；机械通气时，PAWP在呼气时下降，在吸气时上升，因此在呼气末测量PAWP最恰当。此外，PAWP应在病人平卧或60。卧位时测量，以保证导管管尖处于肺3区。侧卧位测量会导致数
14、值偏低。,PCWP发生误差的原因,过度嵌顿：PAP波形呈平线，并上升。 导管顶端位置错误：管尖过头或未达，可通过抽取管尖血液作血气判断，如果SaO290%提示管尖嵌顿。 测不到嵌压：导管顶端位置错误，充气不足，气囊破裂 可疑数据：导管和换能器位子有误，导管内有空气和血凝块，导管碰壁。,（7） 外周循环阻力（SVR）和肺循环阻力（PVR）：心室泵血所需克服的阻力，为心脏后负荷的测量指标。SVR=8.57-11.43N/（s.cm5）,PVR=1.14-1.90N/(s.cm5) （8） 前负荷(Preload):心脏在收缩前（舒张末期）所需承受的负荷。左室前负荷测量指标为PAWP，右室前负荷测量
15、指标为CVP。前负荷下降提示容量不足或因使用扩血管药物、麻醉、发热、感染性休克、所致SVR下降。前负荷上升提示容量过多或泵衰竭,（9） 后负荷（Afterload）：心脏射血过程中需克服的阻力。左室后负荷为SVR，右室后负荷为PVR。SVR上升提示外周血管收缩，SVR下降提示因扩血管药物、麻醉、发热、感染性休克致血管扩张。PVR上升提示右室阻力增加，进入肺循环的血液减少，见于肺高压、缺氧和肺梗塞。,（10） 心肌收缩力：心肌纤维伸展的长度，决定与心脏的前后负荷、心率、电解质、交感兴奋性、冠脉血流、心肌缺血程度等。心肌收缩力下降见于低容量、冠脉灌注不足、心动过速或过缓、心律失常、电解质紊乱、药物影响等。,Starling定律,舒张末期心室的容量与心肌纤维长度在一定范围内成正比，反映心脏的泵功能 SVR=（MBP-CVP）*79.9/CO PVR=(MBP-PAWP)*79.9/CO,谢谢,
