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1、RA和血清阴性关节炎,朝阳医院放射科 李楠,类风湿性关节炎-RA,类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA） RA是结缔组织病的一种，病因不明；累及周围关节为主，主要侵犯软骨与骨、韧带、肌腱等组织，此外心包、心内膜、胸膜也可受累，多系统炎症性自身免疫病。 一般认为其发病过程与，免疫反应有关。,类风湿性关节炎-RA,主要病理改变 改变见于关节滑膜，包括滑膜充血，渗出液增多。滑膜逐渐增厚，形成血管翳（pannus）。 血管翳多起源于关节周边部，并逐渐延伸至整个关节面，由关节边缘部无软骨覆盖区开始逐渐破坏、关节软骨及软骨下骨，关节间隙逐渐消失，形成纤维性强直。,类风湿性关节炎-
2、RA,主要病理改变 关节囊可因滑膜和纤维层的增生而变厚、收缩；关节附近的肌肉萎缩，韧带松弛。,类风湿性关节炎-RA,本病以2255岁为常见，女性的发病率为男性的23倍。 常见于身体或心理受到压力后隐匿发病。有时也可以是急性发病，尤其是老年人。 在关节症状出现之前，可以出现的前期症状包括疲劳，食欲减退，体重减轻，肌肉酸痛和僵硬，开始可仅累及单一关节数周或数月。,类风湿性关节炎-RA,单关节受累时与外伤或感染性滑膜炎不易鉴别，这时临床诊断很困难。 RA常见双侧对称性发病。 RA主要累及四肢的滑膜关节，尤其是手和足小关节，腕、膝、肘和肩关节也常被累及。 近节指间关节最好发，常为对称性。 脊柱的滑膜关
3、节也可受累，尤其是颈椎小关节和寰枢关节。,类风湿性关节炎-RA,临床表现为受累关节疼痛、肿胀、畸形、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。 关节软骨和肌腱的病变程度较滑膜关节轻，此与血清阴性关节炎不同。 化验检查血沉快，且随着病情变化而消长，C反应蛋白阳性，与血沉变化一致。 血清类风湿因子在RA几乎都为阳性。,类风湿性关节炎-RA,本病早期X线平片表现不明显，X线平片可显示骨质疏松、关节周围软组织肿胀、关节间隙狭窄、关节破坏和关节强直等改变，但主要用来评价关节间隙狭窄和骨侵蚀，CT和MRI扫描尤其是增强扫描对显示早期骨侵蚀和血管翳有很大的帮助。 X线不能早期诊断RA，适合中晚期病变的观察和对已确
4、诊病变的随访。 CT密度分辨率高，容易发现小的重叠部位的骨质侵蚀； RA病人的手发生骨质破坏时，CT对骨侵蚀的评价与MRI一致，在同一部位CT的骨侵蚀的显示明显高于MRI。认为CT比MRI评价骨质破坏更可靠；CT可以作为骨侵蚀的金标准。 MRI为检查滑膜病变的金标准。,类风湿性关节炎-RA,RA的影像学表现与其病理改变密切相关。 早期RA表现以近节指间关节和掌指关节最为典型。 早期MRI比X线更早发现变化，尤其是增强MRI对显示侵蚀和血管翳非常敏感。这些变化包括滑膜增厚，关节积液，软组织肿胀，血管翳侵蚀骨。 第2、3掌指关节和第3近节指间关节常为最早发生部位，软组织肿胀、血管翳在T2WI和脂肪
5、抑制序列为高信号，增强后有强化。,类风湿性关节炎-RA,随着病情的发展，关节软骨继续被破坏，出现关节间隙狭窄。 关节面的中心部位也可受累侵蚀，形成透亮区。掌、指骨可偏移和变形，严重者出现半脱位和脱位。 除上述部位外，腕关节也是常被累及的部位。 早期表现为尺骨远端和茎突的侵蚀，随后在桡骨远端和舟骨出现侵蚀。 晚期近排和远排腕骨间关节间隙狭窄，关节面模糊，多发骨侵蚀，囊变。,类风湿性关节炎-RA,约8090%的RA患者出现双足病变，而且在1020%的患者作为首发症状。 好发在跖趾关节。间歇或持续疼痛、压痛和肿胀为常见症状。 随着病情的进展，出现步态改变和足部变形。 X线平片可显示跖趾关节的侵蚀，最
6、多出现在第5跖趾关节，常双侧对称，典型的位于第5跖骨的外侧以及其他跖骨的内侧。 晚期可以出现跖趾关节半脱位和脱位。,类风湿性关节炎-RA,脊柱尤其是颈椎是RA另一个常见累及部位，可以出现严重疼痛、活动障碍和各种神经症状。 累及范围可从寰枕关节到第1胸椎，在寰枢关节表现为半脱位，齿状突侵蚀等。 在第2颈椎以下部位表现为颈椎半脱位或脱位，小关节间隙狭窄和关节面侵蚀，椎间隙狭窄和棘突侵蚀。 在环枕部和颈椎部位，需要做MRI以判断对脊髓的影响。 全身其他大关节，如膝关节、肘关节、肩关节、髋关节和踝关节一般发病较晚，常合并有手或足的病变。,类风湿性关节炎-RA,青少年发病的类风湿性关节炎有其自身的特点，
7、称为青少年慢性关节炎（juvenile chronic arthritis）。 特点是累及大关节而不似成人类风湿那样累及手足小关节，容易引起关节挛缩和肌肉萎缩，还有关节外表现，如脾大、淋巴结增大、贫血、发热、胸膜炎和心包炎。 分为青少年发病成人型RA，Still病，青少年发病成人型强直性脊柱炎等。 Still病发生于青少年，可于5岁前发病，除手足小关节受累外，常有全身多发大关节受侵，如膝关节、踝关节、腕关节、颈椎等，影像表现为软组织肿胀、骨质疏松、骨膜炎、骨侵蚀、生长障碍、关节半脱位、关节强直等。,血清阴性关节炎,血清阴性关节炎包括：强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis
8、AS）、牛皮癣性关节炎（psoriatic arthritis）、Reiter综合征（Reiter syndrome）等。 共同特点是都累及滑膜关节、滑囊、腱鞘、软骨关节、肌腱韧带附着点、软组织和骨。 虽然各种疾病的特定靶部位的分布和程度上不同，但都引起多种组织的炎症，对骨骼和肌肉系统的累及也非常相似。,血清阴性关节炎,血清阴性关节炎与RA明显不同，RA患者的血液类风湿因子检查常为阳性，血清阴性关节炎的类风湿因子常为阴性。 RA与血清阴性关节炎在骨关节病变的分布和形态有明显的不同。 虽然3种血清阴性关节炎都明显累及软骨关节、附着点和滑膜关节；但在脊柱的椎间盘、耻骨联合、胸锁关节和跟骨、骨盆、大
9、粗隆、肱骨大结节和髌骨等肌腱韧带附着点等处的病变严重程度都比RA要重，而三者的病变分布各有特点。,血清阴性关节炎,在滑膜关节，血清阴性关节炎常无骨质疏松，有骨质增生和关节骨性强直，这些特点有助于与RA相区别。 在软骨关节，骨侵蚀和骨质增生的程度有助于二者的鉴别。 在肌腱和韧带附着点炎症导致骨破坏和骨质增生是血清阴性关节炎的特点。,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎又称为竹节样脊柱是一种原因不明的慢性炎症。 好发在30岁以下，男女均可发病，男性多见。 最初症状为间歇性下腰痛，或有低热；血沉快，颈部、枕部和臀部疼痛也很常见。 本病好发于躯干，尤其是骶髂关节、椎间关节、椎间盘及肋椎关节最为明显，四肢关节也可
10、受累。,强直性脊柱炎,晚期出现脊柱和关节僵直，形成驼背及关节屈曲畸形。 20%的患者出现巩膜炎，还可以出现心脏和肺部表现。 化验检查无特殊表现，在活动期血沉可以加快，类风湿因子常为阴性，也有1%2%的患者可以类风湿因子阳性。 AS具有遗传倾向； HLA-B27常为阳性。我国健康人群中HLA-B27阳性检出率为4%。,强直性脊柱炎,X线平片仍为主要的检查方法，由于骶髂关节显示欠佳，CT和MRI检查有助于发现早期病变。 强直性脊柱炎往往由骶髂关节开始，双侧对称性受累，这是与其他几种累及骶髂关节的疾病如RA，牛皮癣性关节炎和Reiter综合症的鉴别要点。 病变逐渐向上逐渐累及全脊柱，少数病例自颈椎或
11、下胸椎开始，向下蔓延。 本病累及骶髂关节滑膜关节部分和上部的韧带部分，以髂骨面为著，表现为关节边缘骨侵蚀，关节面破坏，软骨下骨硬化和骨性强直。 CT扫描可更早的发现骨性关节面的侵蚀、破坏和硬化，累及范围等。,强直性脊柱炎,当关节强直时，关节间隙消失。耻骨联合的病变过程与骶髂关节相似。 脊柱的改变包括方形椎体、椎体破坏、椎弓关节破坏、椎前软组织钙化，脊柱畸形和寰枢关节脱位。 脊柱改变一般都发生在骶髂关节之后，很少出现脊柱明显改变而骶髂关节正常。 方形椎是由于椎体前缘上、下角发生骨炎引起骨破坏，使椎体前缘正常的凹陷消失而形成的。 椎体破坏少见，椎体破坏常伴有邻近的骨硬化。 椎体间关节破坏常与椎前软
12、组织骨化同时发生、 椎弓关节面不整齐，骨质硬化，关节间隙消失，最终形成骨性硬化。两侧的椎间关节囊骨化及位于中央的棘上、棘间韧带钙化时，于脊柱正位片显示为三条平行致密影。,强直性脊柱炎,椎肋关节同样会发生骨性强直。 脊柱周围软组织骨化，跨越椎间隙边缘，垂直走形的薄的骨桥称为韧带纤维性骨赘，反映纤维环本身及韧带的骨化。 脊柱的前纵、后纵、棘上、棘间、黄韧带都可以发生骨化。 广泛的软组织骨化和晚期发生的脊柱两侧的骨桥使脊柱呈竹节样改变。 强直的脊柱可以形成驼背畸形，又因为活动减少而引起显著的骨质疏松；虽然椎体骨质疏松严重，但由于脊柱强直，不会引起椎体的双凹变形或楔形改变。 强直性脊柱炎可以累及四肢大
13、关节，以髋关节最易受累，双侧发病，对称分布，关节间隙均匀变窄，骨性关节面破坏，骨赘形成以及骨性强直为主要表现。其他大关节也可受累，常为晚期表现。,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎的骶髂关节改变要与其他原因引起的骶髂关节改变相鉴别。主要观察关节改变的分布和形态。 强直性脊柱炎一般为双侧对称性改变。其他血清阴性关节炎如牛皮癣关节炎、Reiter综合征也可出现，不对称，单侧多见。 肠道炎症（溃疡性结肠炎、克隆氏病和肠源性脂肪代谢障碍）引起的骶髂关节改变也是双侧对称性，与强直性脊柱炎一样。 RA患者，可出现轻度骶髂关节双侧对称性改变，也可单侧。 甲状旁腺功能亢进、髂骨致密性骨炎、痛风和骶髂关节退行性改变都可
14、以出现双侧对称性骶髂关节改变。,牛皮癣性关节炎,牛皮癣性关节炎与RA有许多相似之处，以往认为其是RA的一种，现在认为其是一种独特的关节炎。 本病好发于3545岁，男性发病是女性的23倍，都患有牛皮癣且反复发作。如牛皮癣病情加重，关节炎也随之改变，皮肤病好转，关节炎也随之改善。 受累关节以疼痛、肿胀、活动受限为主要症状。 牛皮癣患者伴有关节病变者约占2%6%。 手足小关节，尤其是远节指（趾）间关节为其好发部位，也可累及腕关节、骶髂关节及髋关节。主要累及单一关节，少数累及多个关节，常为单侧不对称分布。 还可累及软骨性关节及附着点，这点与以末梢滑膜关节受累为主的RA不同。,牛皮癣性关节炎,牛皮癣性关
15、节炎的病理改变及其分布的特点： 主要累及滑膜和软骨关节及其附着点； 非对称分布； 手足的指（趾）间关节好发； 骶髂关节炎和脊柱炎并有椎旁骨化； 骨侵蚀周围有骨质增生； 骨性强直； 甲丛破坏。,牛皮癣性关节炎,X线表现： 软组织肿胀：受累关节均匀一致、对称性肿胀，是软组织水肿和滑膜渗出的反应，有时可以出现整个手指的腊肠样肿胀； 一般不出现骨质疏松，即使病变严重时也没有骨质疏松，这是与RA的鉴别要点； 关节间隙改变：在髋、膝、肘和踝关节等大关节可出现间隙狭窄，是关节软骨广泛破坏、丧失所致；在手足小关节，关节边缘和软骨下骨严重破坏可以引起关节间隙增宽，与RA不同； 骨侵蚀常由关节边缘部开始，然后逐渐
16、扩展至中央部；有时受累的关节结构紊乱，并有游离碎骨片；,牛皮癣性关节炎,骨质增生，是牛皮癣性 关节炎的一个明显特点，常见于手足的短骨。脊柱受累时，可形成大而宽的骨赘且向外侧扩展。此外，韧带或肌腱附着点的骨质增生也很常见。关节内骨性融合则是骨质增生的另一种表现。 甲丛吸收：手足远节指（趾）骨末端的骨吸收是牛皮癣性关节炎的特点；严重者可以吸收指（趾）骨的大部分。末端也可表现为变尖而光滑，或不规则。 手足变形和半脱位，以手足为常见，大关节及脊柱也可累及。,Reiter综合征,典型的Reiter综合征有关节炎、尿道炎和结膜炎三部分组成，有些病例也不一定同时具有三部分。 Reiter综合征较少见，多数病人发病年龄在1535岁；男性多见，在儿童时期几乎只发生在男孩。 尿道炎常为首发症状；急性发作时常有早期一过性结膜炎，以双侧受累为特点，导致眼睛模糊和发痒。还可以有皮肤角化和消化道症状。 关节病变的症状特点是不对称的下肢关节炎，开始以膝和踝关节，然后依次累及足跗骨和跖趾骨，跟骨和肩关节。 足后
