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1、肾性骨病的防治,肾性骨病又称 肾性骨营养不良 （Renal Osteodystrophy ROD),是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性骨病 是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。 当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD。 当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD ROD包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型骨病。,肾性骨病-分类,高转化骨病又称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。 低转化骨病包括软骨病和动力缺陷性骨病，其特点是骨转化率和矿化率均降低。 混合性骨病由甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交织骨样组
2、织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。,肾脏病变 GFR 1羟化酶活性 肾小管排PO43- 1，25（OH）2D3 血PO43- 肠道钙吸收 血Ca 骨矿化不良 PTH 骨软化病 继发性甲旁亢 动员骨Ca入血 肾性骨营养不良,肾性骨病-病因及发病机理,维生素D代谢异常,磷酸盐代谢异常,体内钙磷代谢的平衡机制,6,促进骨中钙和磷释放入血,甲状旁腺激素(PTH),维生素D,血清中磷浓度升高或钙浓度降低,排出磷， 重吸收钙,钙和磷经胃肠道吸收入血,钙磷沉积于骨,通过PTH和活性维生素D的相互作 用使钙和磷处于动态 平衡状态,1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;8
3、9:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.,活化,抑制,促进,刺激PTH分泌,经肾调节,将维生素D转化成1，25-二羟维生素D3促进钙磷吸收,正常肾脏,体内钙磷代谢的失衡机制,7,促进骨中钙和磷释放入血,甲状旁腺激素(PTH),维生素D,血清磷浓度持续升高，钙浓度降低,排磷减少 钙的重吸收减少,钙磷吸收减少,骨中钙和磷释放入血,1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. E
4、ndocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.,活化减少,抑制减少,无应答或应答减少,持续刺激PTH分泌,肾调节功能降低,1，25-二羟维生素D3生成减少,肾功能损伤,流行病学特点,未接受透析的肾功能衰竭患者中，大约有三分之一患上肾性骨病 尿毒症患者的发病率几乎高达100% 透析病人在第一年的发病率为40% 40%的透析病人在透析病人在透析15年后因肾性骨病而需要做甲状旁腺切除术,肾性骨病-临床表现,骨病 骨疼痛，肌无力，骨质疏松 纤维性骨炎 自发性骨痛，PTH持续升高 皮肤搔痒 皮内钙沉积，尿毒症毒素
5、迁徙性钙化 钙磷乘积70,肾性骨病的危害,出现骨痛、骨骼畸形、骨折、肌肉病变和肌腱裂伤 ，严重影响日常生活自理能力 增加慢性肾功能衰竭患者的致残率和死亡率 对几乎所有的器官都可产生不良影响，患者可出现贫血和心血管疾病等并发症 因此，慢性肾病患者及其家属应加强对肾性骨病的认识和重视，在慢性肾病早期就应开始监测，并及早进行治疗。只有做到早发现、早预防、早治疗，才能避免肾性骨病对患者所造成的不良后果。,肾性骨病-诊断,慢性肾衰患者合并骨痛等临床症状 血液检查 低钙 高磷 iPTH AKP X-线检查 骨活检,怎么知道自己患有肾性骨病？,1生化检查 1）矿物质紊乱（血钙、血磷） 肾性骨病患者存在明显的
6、矿物质紊乱，主要是钙磷代谢紊乱，血钙降低，血磷升高。此外还有钠钾等紊乱，常表现为高钾低钠。 2）甲状旁腺激素测定（血PTH） 肾性骨病患者存在继发性甲状旁腺功能亢进，其程度与肾衰严重程度一致 。 3）碱性磷酸酶（血AKP） 肾性骨病患者出现碱性磷酸酶活性增加。,怎么知道自己患有肾性骨病？,X线检查 肾性骨病患者的X线检查可见骨皮质吸收、骨密度减低、骨质疏松，也可见骨质硬化及软组织钙化的表现。 3. 骨密度的测定 肾性骨病患者的骨密度的测定可发现骨质疏松等异常。 4. 骨活检 确定骨病及其类型最准确的方法是髂骨棘骨活检，临床实践中对某些病例需要进行骨活检。,肾性骨病-治疗原则,附表 不同肾功能分
7、期肾性骨病的防治策略,降低血磷,1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内。 食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软饮料等中也含较多磷。建议食蛋去蛋黄，肉及鱼类煮沸去汤后烹饪。 2、磷的结合剂的使用：主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者 3、充分透析：增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。,增加透析充分性,肾性骨病的治疗仍然是以控制饮食和药物治疗为主，当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平或对磷结合剂不能耐受时，应延长透析时间，并在可能的情况下增加透析频率（每周4次或每天透析），以增加磷的清除。,
8、纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙,低血钙 补充含钙制剂 活性维生素D-罗盖全 相对高的含钙透析液 高血钙： 当血钙10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗 减少钙盐摄入 减少与停用含钙制剂 减少与停用活性VitD制剂 使用低钙透析液（1.25mmol/L）,活性维生素D3是什么,活性维生素D3的成分是1,25（OH)2D3,又叫骨化三醇 目前品质最好的活性维生素D3口服制剂,23,活性维生素D3与其他维生素D3类制剂 有何不同,活性维生素D3无须肝肾激活， 是具有最高生物活性的维生素D3制剂,24,如何防治透析病人骨质疏松的发生,饮食 宜采用高碳水化合物、低脂、低热量、适量蛋白质饮
9、食 少吃精制糖，低钠饮食 多吃粗粮、果蔬 适量肉类 低脂或无脂的牛奶及乳制品（黄油除外） 注意烹调方式（蒸、煮、炖、少放油）,25,运动 在锻炼之前进行身体检查，与医生共同制定开始锻炼的时间和术后康复的锻炼方案 适宜的项目 伸展运动：弹性锻炼 持续有氧运动：散步、慢跑 力量锻炼：扶着椅背弯曲小腿 放松和休息：冥想、气功,26,如何防治透析病人骨质疏松的发生,预防骨折 检测并纠正视力，保持视野正常 减少室内障碍物，确保楼梯扶手牢固 穿拖鞋、路面不平或过于光滑时，要格外小心,27,如何防治透析病人骨质疏松的发生,28,饮食 运动,坚持治疗，听从医嘱 注意补充补充活性维生素D3-罗盖全,如何防治透析病人骨质疏松的发生,警惕寂静杀手骨质疏松,主办单位：中国健康促进基金会 指导单位：中国健康教育中心,全国骨质疏松防治患者教育行动,
