缺血性卒中的二级预防课件

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1、1,缺血性卒中二级预防 苏州市立医院东区神经内科 周沁,2,中国的卒中二级预防形势严峻,高 危 因 素,中国慢性病报告 (2006),卒中复发率高,3,中国的卒中二级预防形势严峻,中国慢性病报告 (2006),脑血管病死亡率迅猛攀升,4,与时俱进，首版中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 出台,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,2005脑血管病指南,2010缺血性卒中二级预防指南,卒中二级预防形势严峻 更多循证医学证据,5,缺血性卒中的二级预防,脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位、危险

2、因素及依从性，决定了患者脑卒中再发的风险不同。 应对脑卒中患者进行科学的危险分层。,6,应该何时启动二级预防,卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好,急诊室是二级预防的第一战线,7,中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 治疗点,危险因素控制 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗 心源性栓塞的抗栓治疗 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,8,危险因素控制,高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 肥胖 体育活动 代谢综合征,9,危险因素控制高血压,收缩压每增加10mmHg,

3、舒张压每增加5mmHg,我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍,脑卒中发病相对危险,46%,49%,中国高血压防治指南（2005年修订版）,脑卒中发病相对危险,流行病学研究显示： 血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系,10,危险因素控制高血压,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有 卒中,致死性 卒中,非致死 性卒中,心梗,总血管 事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件发生率(%),包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响,循证医学证据显示： 降压治疗使卒中患者显著获益（I级

4、推荐，A级证据） 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级 推荐，A级证据）,Stroke. 2003;34:2741-2749.,11,危险因素控制高血压,指南对降压治疗的建议,12,危险因素控制高血压,选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 钙通道阻滞剂较血管紧张素受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。,指南对降压治疗的建议,13,美国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 （新建议）,药物和目标值的选择应当个体化，根据

5、药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（a类；B级证据） 现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I级推荐，A级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被确立。,14,危险因素控制血糖, ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。 随访5年后

6、，结果显示：,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,HbA1c（%）,随访（月）,标准降糖,强化降糖,HbA1c=7.3%,HbA1c=6.5%,强化降糖使HbA1c降得更低,强化降糖显著降低主要复合终点事件,血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I 级推荐，A级证据）,15,危险因素控制血糖,严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）,指南对控制血糖的建议,16,危险因素控制血脂,胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。 降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。 各种降脂治疗（包括他汀类药

7、物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进 展，降低脑卒中复发风险。,17,一级预防 无卒中/TIA病史,二级预防 有卒中/TIA病史,4S,LIPID,CARE,MIRACL,GREACE,WOSCOPS,ALLHAT,AFCAPS/TexCAPS,CARDS,TNT1,IDEAL1,PROSPER2,HPS2,ASCOT1,二级预防 有冠心病史,一级预防 无冠心病史,有些患者有卒中病史 混合一级预防和二级预防人群,4S: Scandinavian Simvastain Survival St

8、udy Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N E

9、ngl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445

10、; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,他汀在卒中二级预防中重要地位 的认识始于 SPARCL研究,第一个&唯一的，针对卒中二级预防的他汀研究,1

11、8,指南建议1,对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%（I级推荐，A级证据）,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,19,指南建议2,伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C2.07 mmol/L, 应将LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40% (级推荐，A级证据),SPARCL SPARCL-DM ,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,20,指南建议3,对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据

12、的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40% (级推荐，C级证据),ASAP ATROCAP SPARCL-颈动脉亚组 ,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,21,他汀类药物防治卒中的机制,22,危险因素控制血脂,长期使用他汀类药物总体上是安全的。 他汀类药物治疗前及治疗中，应定期 监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参 考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察（ I级推荐，A级证据）； 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时

13、，应注 意合理配伍并监测不良反应（级推荐，C级证据）。,指南对降脂治疗的建议,23,危险因素控制血脂,对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B级 证据）。,指南对降脂治疗的建议,24,危险因素控制血脂 小结,所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险，他汀预防卒中的机制是降脂及多效性作用 按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗,25,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,缺血性卒中病因分型 (TOAST),大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,26,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，

14、除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。,指南对抗血小板药物治疗的建议,27,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d） 、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。,指南对抗血小板药物治疗的建议,28,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的

15、患者，推荐联 合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。,指南对抗血小板药物治疗的建议,29,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,单一阿司匹林（50-325mg/d ） （级推荐；A级证据） ，联合使用阿司匹林25mg和缓释双嘧达莫200mg bid（级推荐；B级证据），单一氯吡格雷（75mg/d） （a级推荐；B级证据）都可作为起始治疗的选择。 根据患者危险因素的多寡、费用、药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择。,美国指南抗血小板治疗的新建议,30,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证 据）。,指

16、南对抗凝药物治疗的建议,31,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗。如： 主动脉弓粥样硬化斑块、 基底动脉梭形动脉瘤、 颈动脉夹层、 卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（级推荐，D级证据）。,指南对抗凝药物治疗的建议,32,心源性栓塞的病因,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,急性心梗和 左心室血栓,房颤,瓣膜性 心脏病,心肌病与 心力衰竭,33,心源性栓塞的抗栓治疗,房颤,使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量,指南建议：,34,心源性栓塞的抗栓治疗,急性心梗和 左心室血栓,指南建议：,35,心源性栓塞的抗栓治疗,瓣膜性 心脏病,指南建议