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1、急性呼吸衰竭与机械通气,概念,急性呼吸衰竭是致病因素在数小时内引起呼吸系统的功能损害，导致缺氧等一系列病理生理变化。 临床常见的急性呼吸衰竭有针对性呼吸窘迫综合征(ARDS)，支气管哮喘重度发作，急性肺水肿等,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),ARDS机械通气的应用基础,病理及病理生理 肺泡毛细血管膜损害所导致的肺泡毛细血管通透性增加、肺血管充血伴出血、肺间质水肿和肺泡性水肿、肺 泡的微小血管萎陷和透明膜形成。 肺功能 肺通气功能与弥散功能下降，肺通气/血流比值失调 临床表现 进行性呼吸困难、逐渐加重的紫绀、双肺散在湿罗音、 双肺散在片状阴影、低氧血症。,ARDS的治疗原则,目前对ARDS尚无有
2、效的治疗方法 积极治疗原发疾病，阻止ARDS的恶化 改善通气和组织缺氧 适时和适当的应用机械通气,ARDS机械通气应用指征,氧合指数 PaO2/FiO260%的情况下 PaO26kPa (40mmHg)、或pH7.30,ARDS机械通气应用原则,适时和适当的应用 提供患者最基本的通气与换气需要 尽量避免或减少机械通气所引起的肺损伤,ARDS常用机械通气模式,无创机械通气 BiPAP：双相双水平正压 CPAP：持续气道内正压 体外负压：胸甲或胸茄克 有创机械通气 PPV：压力预置型，如压力辅助通气PAV、压力控制通气PCV、压力支持通气PSV、压力控制-同步间歇指令通气PC-SIMV。 VPV：
3、容量预置型 补充自主呼吸用力通气：成比例反比通气PAV、气道压力释放通气APRV、双相气道正压通气BIPAP。 伺服-控制通气：压力调节容量控制通气PRVC、自动转换模式,无创机械通气在ARDS中的应用,应用指征 ARDS早期，轻度缺氧、神志清楚、气道分泌物较少。 优点：使用方便、相对舒适、并发症少 缺点：胃胀气、面部不适、通气效果差、受患者配合影响大。 注意事项：合理使用、密切观察、适时转换,有创机械通气在ARDS中的应用,应用指征 中、重度缺氧、神志障碍、分泌物多、使用无创机械通 气无明显疗效 优点：通气效果好、便于根据患者需要选用各种模式、 便于气道护理 缺点：开放气道容易继发感染、气压
4、伤、对心脏功能及血流动力学影响大 注意事项：根据患者不同情况选用合理、适用的模式、密切监测血流动力学和胸部体征、加强气道护理,PEEP在ARDS中的应用,应用指征：通过普通的机械通气模式效果不佳、内源性PEEP高、FiO2为100%时PaO2仍60mmHg 优点：提高功能残气量、增加肺组织顺应性、改善肺间质和肺泡水肿、提高PaO2水平、缓解呼吸窘迫 缺点：容易引起气胸和纵膈气肿、对心功能及血流动力学影响较大 注意事项：PEEP先从3-5cmH2O开始，效果不佳时逐渐增加，一般不要超过20cmH2O，通常要求用相对安全PEEP(20cmH2O)，最低毒性FiO2(0.5)，来达到最佳的动脉氧合,
5、ARDS的机械通气策略,肺保护策略 严格限制潮气量和吸气平台压，Vt5-8/kg，平台压7.20 恰当的PEEP和呼吸末肺容量 延长吸气时间策略 延长吸气时间或吸气暂停时间 增加吸呼比或使用反比通气,重症支气管哮喘,重症哮喘机械通气应用基础,各种原因导致气道痉挛和分泌物增多 重度呼吸困难、紫绀、神志障碍、血流动力学改变 严重通气功能障碍，PEF和FEV1明显下降 严重低氧血症,重症哮喘机械通气的应用指征,既往有危重度发作史，本次发病又危重者 既往虽无危重发作病史，但本次发作出现严重呼吸肌疲劳、意识障碍、严重低氧血症、代谢性酸中毒 经各种药物治疗临床症状无明显缓解，PaCO2明显上升 伴有心、肝
6、、肾等器官功能障碍,重症哮喘机械通气的应用原则,是药物治疗的保障和辅助措施 以改善通气为主要目的 减少患者呼吸做功和氧耗 促进气道分泌物排出,重症哮喘机械通气模式,无创性机械通气 无意识障碍、无需气道保护、气道分泌物少 短期通气支持、减轻呼吸负荷、缓解呼吸肌疲劳 常用BiPAP，CPAP，通常吸气压25cmH2O 缺点：影响呼吸、患者因不能耐受而不配合、PaCO2升高 有创性机械通气 有呼吸心跳暂停、休克、使用无创机械通气效果差 常用通气模式有SIMV、PSV、PEEP、PVC、A-CV 通气参数：小潮气量(8-10)、控制性低通气、一般不需要PEEP 吸氧浓度低到中浓度,重症哮喘机械通气策略
7、,控制性低通气和容许性高血症 PaCO290mmHg, pH7.15-7.20 控制动态过度充气：吸气末肺总量20ml/kg 合适的每分通气量：VE115ml/kg/min 调节适当的气道峰压和吸氧平台压 PIP4.9kPa(50mmHg)，吸气平台压30cmH2O 减少对血流动力学的影响,急性肺水肿,急性肺水肿机械通气应用基础,肺间质和肺泡水肿，影响气体交换 肺通气/血流比值失调，肺顺应性降低，气道阻力升高，呼吸做功和氧耗增加，肺动脉压力升高 心输出量降低，引起呼吸肌疲劳 正压通气可克服气道阻力、减少回心血量，扩张气道与肺泡增加气体交换面积，挤压肺间质，促进肺间质液体排出,急性肺水肿机械通气
8、应用指征,临床症状与体征经药物治疗无明显好转，仍有明显呼吸衰竭和严重低氧血症 本次发病前已有严重的呼吸衰竭 应用较大剂量的镇静剂，存在呼吸抑制,急性肺水肿机械通气应用原则,治疗基础疾病为主 改善患者的氧合和气体交换 减少患者的呼吸做功和氧耗 尽量减少机械通气对血流动力学的影响,急性肺水肿机械通气常用模式,无创机械通气 CPAP和BiPAP 有创机械通气 容量或压力预置型辅助-控制通气，常用的有SIMV，SIMV+PEEP，CPAP+PEEP，A-AC 呼吸参数：Vt 8-12L/min, Rf 16-20/min, 吸呼 比1：2，平台压35cmH2O, PEEP开始3-5cmH2O, 一般不超过15cmH2O,急性肺水肿机械通气策略,无创与有创的选择 一般首选无创，如无明显效果或一开始应有严重 呼吸和循环功能障碍，并出现严重低氧血症与血 流动力学改变可考虑应用有创机械通气 有创机械通气的应用 首先选用SIMV，如低氧血症改善不明显加用 PEEP，存在呼吸肌疲劳加用PSV,
