抗心律失常课件

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1、第二十二章 抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs,掌握： a类奎尼丁和b类利多卡因的作用、用途及不良反应； 类受体拮抗药普萘洛尔的作用及用途； 抗快速型心律失常的药物选用。,教学要求,2. 熟悉： 心律失常发生机制，抗心律失常药的基本作用机制、分类； c类普罗帕酮、类延长动作电位时程药胺碘酮和类钙通道阻滞药维拉帕米等的作用特点。 3.了解：正常心肌电生理特性。,概述,正常心率：60-100次/分； 心律失常：包括心动节律异常和频率异常，是由于心脏冲动形成和传导异常所致； 临床表现：心悸、心慌、胸闷、乏力、头晕、目眩，严重者可出现胸痛、呼吸困难、肢冷汗出、意识丧失、抽搐等。,分

2、类： 缓慢型 （100次/分） ： 心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速和过早搏动等； 抗心律失常药物治疗。,心律失常治疗方式： 药物治疗： 非药物治疗： 采用起搏器、心脏复律、导管消融术、外科手术等。,心脏起搏器（cardiac pacemaker）： 是一种医用电子仪器，由起搏器、起搏电极导线及程控仪组成 是一个人为的“司令部”，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。 心脏起搏器通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少病死率。,心脏电复

3、律： 指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。 在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。,导管射频消融术： 是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺血管，把电极导管插入心脏，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，达到治疗目的。 优点： 不损伤心脏：射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约34毫米直径范围及深度，不影响心脏功能； 微创：不需由胸或经

4、背部切开，只需经挠动脉穿刺，不影响美观，创口只有2mm；,导管射频消融术,第一节 心脏的电生理学基础,按照组织学和电生理特性，心肌细胞可分为两类： 工作细胞 自律细胞,（1）工作细胞：心房肌细胞、心室肌细胞 特点： 具有稳定的静息电位； 具有收缩功能（机械性）：胞浆内含有大量肌原纤维； 还有兴奋性、传导性。,（2）自律细胞：窦房结、房室结、普肯野细胞 特点： 组成心内特殊传导系统； 胞浆中没有肌原纤维因而无收缩功能； 具有自律性：有自动产生节律的能力； 有兴奋性、传导性。,按照动作电位特征，心肌细胞又可分为两类： 快反应细胞：心房肌，心室肌，普肯野纤维， 0期除极由钠电流（内流）介导，速度快，

5、振幅大。 慢反应细胞：窦房结，房室结， 0期除极除极由钙电流（内流）介导，速度慢，振幅小。,0,3,4,4,快反应细胞动作电位,慢反应细胞动作电位,参数 快反应细胞 慢反应细胞 静息电位 -80-95mV -40-65mV 0期去极化电流 INa ICa 0期除极最大速率 200700V/s 115V/s 超射 +20+40mV -5+20mV 阈电位 -60-75mV -40-60mV 传导速度 0.54.0m/s 0.020.05m/s 兴奋性恢复时间 3期复极后 3期复极后 1050ms 100ms以上 4相自动除极电流 If Ik, ICa, If,快反应细胞和慢反应细胞电生理特性的比

6、较,心脏的正常功能的维持：其正常的电活动； 其正常的点活动的基础：组成心脏的每一个细胞动作电位活动的整体协调； 细胞的动作电位取决于：细胞的各种跨膜离子流； 跨膜离子流决定：静息膜电位和动作电位的形成。,1. 静息电位 （resting membrane potential ，RP）： 人和哺乳动物为：-90mV 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差。,2. 动作电位（action potential，AP） 心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。,工作细胞跨膜电位及形成的机制 心肌细胞为例,0期：去极化期，快速Na+内流，Vmax，外负内正 1期：快速复极初期，K

7、+外流 2期：平台期， K +外流，Ca2+内流， 3期：快速复极末期，K +外流 4期：静息期或恢复期，恢复静息电位水平（ -90mV ） 通过Na+-K +离泵的转运，将动作电位时进入膜内的Na+排出，又将外流的K +摄回细胞内； 通过Na+- Ca2+交换，恢复细胞内外Ca2+的浓度。,动作电位（分为5个时期）,0期是去极化过程 1-4期是复极化过程,mv,30 0 -70 -90,0相 Na+内流,1相 K+外流,2相 K+外流,Ca2+内流,3相 K+外流,4相,APD,0期是去极化过程 1-4期是复极化过程,阈电位,3. 动作电位时程（action potential durati

8、on，APD） 指0期去极化开始3相复极化完毕的时间段。 200-300mS,SA 结细胞膜电位 (mV),0,-50,200 msec,4期： Na+ 内流， Ca2+ 内流,0期：Ca2+ 通道，内流，,3期：K+ 通道，外流,窦房结P细胞动作电位的形成,不明显：复极的1期和2期,阈电位（-40mV）,形成内向电流，引起自律细胞4期自动去极化，而产生起搏作用If or 起搏电流。,自律细胞跨膜电位及形成的机制,最大复极电位,自律细胞与工作细胞跨膜电位的最大区别：4期 4期最大特点： 不稳定 4期自动去极化：在3期复极化末期达到最大复极电位（-70mV）后，立即开始自动去极化的动作电位。 自

9、律细胞产生自动自律性的基础： 4期自动去极化（速率最快，自律性最高） 4相自动除极速率：主要由起搏电流（ If ）决定。,1、兴奋性： 心肌受到外来刺激产生动作电位，即具有兴奋性； 兴奋性高低的衡量指标：刺激阈值 阈值高，则兴奋性底；阈值低，则兴奋性高； 最大复极电位或膜电位与阈电位之间的差距：越大，引起兴奋所需的刺激强度（刺激阈值）越大，兴奋性降底。,正常心肌细胞电生理特征,一次兴奋过程中兴奋性周期的变化（以心室肌细胞为例）： （1）绝对不应期（ARP） ：从0期开始至3期膜电位恢复到-55mV这段时间内，膜的兴奋性完全丧失，即对任何强度刺激都不能产生去极化反应； （2）有效不应期（ERP）

10、 ：从0期开始至3期膜电位恢复到-60mV这段时间内，心肌不会产生新的动作电位。 复极过程中膜电位恢复到-55mV时，细胞才对刺激发生兴奋，形成动作电位。,心肌细胞动作电位与兴奋性的变化,a：局部去极化（局部性兴奋）； b、c、d：全面去极化（扩布性兴奋） 0期去极化速度和幅度都减小的动作电位。,2、自律性（自动节律性）： 定义：心肌组织能在没有外来刺激的情况下，自动发生节律性兴奋的能力。 窦房结P细胞：自律性最高，约为100次/分 普肯野细胞：自律性最低，约为25次/分 正常情况下，窦房结自律性最高，由它发出的节律性兴奋依次激动心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心室肌，引起整个心脏的

11、节律性兴奋和收缩。,节律性的产生：由4相自动去极化，使膜电位从最大复极电位达到阈电位水平所致； 自律性高低决定因素： 4相自动去极化速率（最重要）：增快，自动去极化达到阈电位所需时间减少，单位时间内发生兴奋的次数增多，自律性增高； 最大复极电位与阈电位之间的差距：越短，自动去极化达到阈电位所需时间减少，自律性增高。,3、传导速度,定义：心肌细胞具有传导兴奋的能力和特征。 正常情况下，窦房结发出的兴奋，依次传经心房肌、左右心房、房室交界区、房室束、浦肯野纤维网，引起心室肌兴奋。 传导速度的影响因素： 0期去极化速率和幅度：0相去极化速度快，兴奋传导愈快； 0相去极化幅度愈大，兴奋传导愈快。反之则

12、传导减慢。 钠通道开放速度快，开放数量多， 0相去极化速度快，幅度也大。,快反应细胞： 0相去极化速率取决于Na+内流； 慢反应细胞： 0相去极化速率取决于Ca2+内流。,心脏正常电活动,P波：左右两心房的去极化过程。 QRS波：左右两心室的去极化过程。 T波：两心室复极化过程。 P-R间期：房室传导时间。 Q-T间期：从 QRS波开始到T波结束，反映心室肌除极和复极的总时间。 ST段：从 QRS波结束到T波开始，反映心室各部分都处于去极化状态。,心律失常： （节律、频率）,1、折返：冲动传导障碍 是指一个冲动下传后，又顺着另一环形通路折回，并可再次兴奋原已兴奋过的心肌。 是引发快速型心律失常

13、的重要机制。,第二节 心律失常的发生机制,折返激动形成条件： A.解剖学及生理学上具有环行通路； B.单向传导阻滞：（包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞）； C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的有效不应期之外。,在心房，心室存在多个折返环路时：可诱发心房纤颤、心房扑动、心室颤动； 单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）,正常冲动传导,A,B,C,折返激动的形成机制,A,B,C,单向阻滞,预激综合征中：房室折返环路的形成,2、自律性增高：冲动形成障碍 4相自动去极化速率加快：起博电流（钠）和钙电流增强。 4相自动去极化斜率增加：当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受机械牵张,3

14、、 后除极 定义：心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化。 （1）早后除极（EAD） ：发生在2、3期中，与APD过度延长有关。 （2）迟后除极（DAD）：发生在4期，与胞内钙超载有关。,心肌细胞的早后除极和迟后除极,A 早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动,触发动作电位,触发动作电位,触发活动：紧接着一个动作电位后的第二次阈值去极化，即后除极造成。,4、基因缺陷 心律失常的发生离子通道功能亢进或低下， 其原因是由于通道基因突变使蛋白质结构发生改变，造成细胞膜通道蛋白表达减少有关. 目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，Q-T间期延长综合征（long QT syndr

15、ome, LQTS） 是由基因缺陷引起复极化异常的心肌细胞离子通道疾病，表现为心电图Q-T间期延长出现尖端扭转型室性心动过速并发生晕厥及猝死.,第三节、抗心律失常药的作用机制,1.降低自律性： 减慢4相主动去极化速率 降低4相自动去极化斜率：-R阻断药 提高动作电位发生的阈值：钠或钙通道阻滞药 增加静息膜电位绝对值：腺苷或乙酰胆碱 延长APD：钾通道阻滞药,2. 减少后除极：缩短APD，减弱钙超载；（钠或钙通道阻滞药） 3. 消除折返： 减慢传导：-R阻断药、钙通道阻滞药 延长ERP：钠、钾、钙通道阻滞药,1、类：钠通道阻滞药 a 奎尼丁、普鲁卡因胺 b 利多卡因、苯妥英 c 普罗帕酮、氟卡尼 2、类：受体阻断药：普萘洛尔 3、类：延长动作电位时程药：胺碘酮 4、类：钙通道阻滞药：维拉帕米,第四节、常用抗心律失常药,一、类药钠通道阻滞药 （一）a 类： 奎尼丁（Quinidine） 普鲁卡因胺（procainamide） 丙吡胺（disopyramide）,奎尼丁（Quinidine） 机制：适度阻断钠内流，抑制钾外流，降低0相上升速率，减慢传导速度，延长复极过程，延长不应期。 来源：是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，常用其硫酸盐，对心脏的作用比奎宁强510倍。,【体内过程】 吸