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1、产科失血性休克救治流程,复苏；评估；止血；人员组织； 治疗并发症,失血级,复苏：气道呼吸循环：1，取平卧位、下肢略抬高，；2、吸氧；3、迅速开放2条静脉通道，输入晶体液如乳酸林格氏液及生理盐水1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗；4、注意保暖。 评估：血压、脉搏、体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测血压及尿常规，每10分钟1次。,止血：针对出血原因，积极行止血治疗。 人员组织：各级值班医生均要到位。 治疗并发症：预防性应用抗生素，增加营 养，纠正贫血。,失血级,复苏：1、2、4同前；3、迅速开放两条静脉通道，先输入晶体液1000ml，20分钟内输入，1小时输
2、入2000ml，然后根据血常规情况酌情成分输血及胶体液。,评估：血压、脉搏、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测； 监测：血及尿常规、电解质、血型、凝血功能、动脉血气分析；留置尿管，观察尿量，了解肾学流量及重要器官血流灌注情况,止血： 人员组织：启动医院危重症抢救小组，产科主 任及院领导到场。 治疗并发症,失血级,复苏：1、2、4同前3、迅速开放23条静脉通道，出血量2000ml，输血需要1400ml（占失血量的70%），如果失血量3000nl，输血量2400ml（占失血量的80%），并根据血色素情况调整输血量，另加其他液体20004000ml;根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血
3、酶原复合物及纤维蛋白原等。,评估：在失血级的基础上监测动脉血乳酸和血乳酸清除率；DIC筛查实验、抗凝血酶、活性纤维蛋白溶解实验；留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。,治疗并发症：应用升压药物、肾上腺皮质激素，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；应用有效的抗生素，防止感染；注意纠正贫血、感染、肾功能不全、垂体功能减退；抢救的同时，要给患者心理安慰，积极的暗示及随时指导，以消除患者紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，使其配合治疗，利于抢救成功，大量输血（大于2000ml），呼吸困难，持续少尿，或血液持续高凝状态，应转入ICU护理。,补液原则,液体复苏： 先晶体后胶体及/或成分血 晶体液主要补
4、充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用，待休克纠正后酌情使用。 胶体液：原则上24小时不超过1000ml。,当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml，脉压差3kpa（20mmHg）,未控制出血的失血性休克复苏,未控制出血的失血性休克患者的死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停，大量基础研究证实，失血性休克未控制出血早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和
5、死亡率增加。,因此提出了控制性液体复苏（延迟复苏），即在活动性出血控制前应给予小剂量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。,输血治疗,1、浓缩红细胞：血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。无活动性患者每输注1单位的红细胞其血红蛋白升高约10g/L，血细胞压积升高约34%，临床一般确定的输血指征为血红蛋白70g/L。,血小板：主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者。血小板计数50*109/L，或确定血小板功能低下； 新鲜冰冻血浆 含有纤维蛋白原与其他凝血因子，输入250ml可以提高纤维蛋白原150mg/u 冷沉淀：内含凝血因子、纤维
6、蛋白原等 凝血酶原复合物,输血指标,输注红细胞：Hb70g/L；HCT25%；HCT下降10%； 输注新鲜冰冻血浆：PT/PPT1.5倍对照值 输注血小板：血小板50*109/L,肠粘膜屏障功能的保护：失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。胃肠道屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素想肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位，该过程在复苏后仍可持续存在。,临床指标,以往人们经常把神志改善、心率减慢、血压回升和尿量增加作为复苏目标。然而，在机体应激反应和药物作用下，这些指标往往不能真实地反映休克时组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；因此，在临床复苏过程中，这些
7、传统指标不能作为复苏的终点。,实验室检查指标,1、血乳酸：血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（4mmol/L）极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的患者，在病因消除的情况下，患者的存活率明显增加。2、碱缺失：碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度（-25mmol/L），中度（-5-15mmol/L），重度（15mmol/L）。碱缺失的值越低，多系统脏器功能衰竭发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。,按摩子宫 -MASSAGE：,一定要有效，一个人用力按压最多可坚 持10-20分钟，需要多人轮换 持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收
8、 缩，并能保持收缩状态为止，有时可长 达数小时 按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于 剖宫产术中,按摩子宫 -MASSAGE,单手法 子宫下段 子宫血管 双手法,行动规范宫缩剂OXYTOCIN：,a.催产素： 稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟 受体在宫体子宫下段宫颈，故主要对宫体起 作用，作用温和 大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推,宫缩剂OXYTOCIN：,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物
9、剂量将不会再起作用,故24小时总量应控制在80U 一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药。,行动规范宫缩剂,b.米索前列醇：200600ug,口含或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红 c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续23小时术前应用！,行动规范宫缩剂,d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml), 2分钟起效，持续12小时-长效 e.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2） 欣母沛：0.25mg肌注或子
10、宫肌注射。 3分钟起效，30分达高峰，维持2小时， 总量不超过2mg,当出血量超过血容量40%以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,双手法经腹经阴道联合按摩,一手伸进阴道并向上挤压子宫（手在前穹隆） 另一只手放在腹部宫底部的上方,T 宫腔水囊填塞,器械：三腔带囊胃管、或用尿管和避孕套代替。,宫腔水囊填塞 Tamponade,方法： 注入250-500ml的生理盐水（370C）膨胀宫腔必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 适应症： 阴
11、道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、 髂内动脉结扎或者子宫切除术之前 此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治 疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试,宫腔纱条填塞, 纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米。 用碘伏或灭滴灵浸透并拧干； 有序填塞，并压紧不留空隙 前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈 外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完）， 其他情况从上往下填，填至切口位置打结 缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间 间断 ，避免缝到纱条致取出困难 纱条放置24-48小时取出，注意预防感染,B Lynch 缝合,缝合手术步骤 2号肠线
12、，大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针 穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方， 与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针 将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针 拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口 助手始终双手压迫子宫,适用病例,试用两手加压 估计B-Lynch缝合 将子宫前屈 潜在的成功机会 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异 常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有 可能切除子宫的病例,提高成功率,其他方法无效时尽早应用，一旦出血时 间长、并发DIC、休克后成功几率降低 前置胎
13、盘引起的产后出血，实施前应在 前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧 子宫动脉结扎,B Lynch 缝合,B Lynch 缝合,子宫动脉结扎术,子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫 下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整体用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2-3cm子宫肌结扎在内非常重要； 若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎。 若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在 第一针下3-5cm处，这次结扎包括了大部分供 给子宫下段的子宫动脉支,子宫动脉结扎术,髂内动脉结扎,首先确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿过与输尿管平行，纵行切开后腹膜5-8cm， 在距髂内外分叉2.5cm处
14、，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根10 号丝线，间隔1.5-2.0cm分别结扎，不剪断血管。 报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性 髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉 受损，则病情会恶化,髂内动脉结扎,子宫/髂内动脉栓塞术,适应证： 保守治疗无效的各种难治性的产后出血 产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血 倾向者 晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有 出血倾向者 禁忌证： 合并有其他脏器出血的患者 生命体征极不稳定，不宜搬动病人,子宫切除术,文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高 仍是不可缺少的
15、挽救生命的治疗措施之一 保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术 根据所在医院条件、抓住抢救时机： 如休克,DIC(术前查凝血功能) 结合血源、出血2000-3000ml左右可考虑,子宫切除术,提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。 前置胎盘时应行全子宫切除术 操作注意事项： 由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快 的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动 脉水平以下，然后缝合打结 为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子 宫，连续地少量钳夹组织,宫缩乏力的治疗总结,治疗方法选择原则： 先简单、后复杂；先无创，后有创； 尽量保留生育能力 宫缩剂+按摩子宫宫腔填塞或B-Lynch缝合
16、 子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除 一旦保守治疗失败，果断手术，及时切除子宫。 循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动 的子宫切除有着很大的区别,T 宫腔水囊填塞,器械：三腔带囊胃管、或用尿管和避孕套代替。,宫腔水囊填塞 Tamponade,方法： 注入250-500ml的生理盐水（370C）膨胀宫腔必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 适应症： 阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、 髂内动脉结扎或者子宫切除术之前 此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治 疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试,
