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1、1,护理文书书写常见问题分析,1,2,主要内容：,一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析,3,一、护理文书的内容,体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单 (输液记录),4,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确,5,二、护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手
2、资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,6,举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉,7,值得思考的几句话 ！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！,8,因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反
3、映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,9,记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）,三、护理记录的重点,10,1、护理措施,即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。,11,1、护理措施,原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5，病人已显得安静，并入睡。,12,2、病情观察,1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾
4、病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。,13,四、哪些是必须记录的内容？,1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境,14,五、记录中应反映哪些问题？,1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程
5、5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果,15,六、护理文书常见问题分析,（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题,16,（一）体温单常见问题,与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。,17,（一）体温单常见问题,格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后
6、排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。,18,（一）体温单常见问题,漏项 如病室、大小便、体重、血压等 漏画频次,19,（二）医嘱单常见问题,执行医嘱时间未具体到分钟 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行； 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。,20,（二）医嘱单常见问题,执行无效医嘱 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个
7、内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,21,（二）医嘱单常见问题,执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。,22,（二）医嘱单常见问题,“取消医嘱”，该如何表示？ 应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。,23,（二）医嘱单常见问题,护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。,24,（三）输液卡常见问题,续液后未签字 例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用药。,25,（三
8、）输液卡常见问题,存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。,26,（四）护理记录常见问题,一般患者护理记录（二级、三级护理） 危重患者护理记录（特级护理、一级护理） 新信息：分级护理制度的升级,27,1982版的分级护理制度 综合医院分级护理指导原则（试行） （自2009年7月1日实施）,28,1、首次护理记录书写不完整,书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的
9、告知项目、效果。,29,2、病人转科记录不规范,记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。,30,3、转入护理记录太简单?,转入记录内容同首次护理记录内容,31,4、缺乏连续性、及时性、完整性,上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午点，下午点给予患者膀胱冲洗”。,32,4、缺乏连续性、及时性、完整性,术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。 病人出现病情变化后未
10、及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。,33,4、缺乏连续性、及时性、完整性,如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。,34,5、记录语言不准确或不清楚,患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度） 在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。,35,5、记录语言不准确或不清楚,错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录
11、内容不准确，甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。,36,6、语言表述不恰当,易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。,37,6、语言表述不恰当,易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结
12、果。,38,7、无重点、无意义，缺乏个性化,护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。,39,7、无重点、无意义，缺乏个性化,如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。,40,7、无重点、无意义，缺乏个性化,如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。,41,8、医护记录不
13、相符，或记录单 互相矛盾,体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。,42,8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾,如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。,43,8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾,医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者
14、实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。,44,9、主观与客观混淆不清,护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。,45,9、主观与客观混淆不清,生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如
15、“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。,46,9、主观与客观混淆不清,输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）,47,客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字。,48,10、编造记录内容,主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 如：一位胸腔闭式引流的患者，
16、护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。,49,10、编造记录内容,上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。,50,11、通知医生未作处理如何记？,病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。,51,11、通知医生未作处理如何记？,如： （）患者心律不齐，已通知医生，未 作特殊处理； （）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。,52,12、告知患者或家属自己做的操 作如何记？,如： (1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（）嘱患者家属24小时留陪护； （）告知家属需留陪护人员；,53,1
