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1、第五章 神经系统疾病的辅助诊断方法,本章重点,腰椎穿刺的适应证禁忌证&并发症 CSF常规生化检查的临床意义 CTMRI &脑血管造影(DSA)的适应证 脑电图检查的适应证&正常所见 脑干诱发电位检查适应证&意义 肌电图检查的适应证&临床意义 TCD的临床意义 SPECTPET检查的适应证&临床意义,第一节 脑脊液检查,成人CSF总量110200ml, 平均130ml 生成速度0.35ml/min, 约生成500ml/d, 人体CSF更新34次/d,脑脊液(CSF)循环通路,CSF自侧脑室脉络丛分泌 室间孔(Monro孔)第三脑室 中脑导水管第四脑室 中间孔&侧孔 脑脊髓表面蛛网膜下腔&脑池 上
2、矢状窦蛛网膜颗粒吸收,1. 适应证,CNS疾病诊断&鉴别诊断:脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、Guillain-Barr综合征等 测脑压、动力学试验 观察脑脊液变化：判断病情、预后、及指导治疗 注入放射性核素行脑、脊髓扫描,治疗性穿刺: 注入或放出CSF、鞘内药物注射,腰椎穿刺,颅内压增高或已有脑疝迹象&明显视乳头水肿 怀疑后颅窝肿瘤 穿刺部位化脓性感染&脊椎结核 脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态 出血倾向或病情危重不宜搬动者,2. 禁忌证,腰椎穿刺,低颅压综合症( 腰穿后低颅压头痛)脑压60-80mmH2O以下。 最常见，持续28d 坐起时头痛加重，平卧位头痛可减轻。 应大量饮水，必要
3、时静脉输入生理盐水 1000-1500ml 预防：用细针穿刺，放脑积液10ml,术后却去枕平卧位4-6小时。 脑疝形成： 神经根痛： 其它：感染、出血,3. 并发症,腰椎穿刺,图5-2 腰椎穿刺体位（左侧卧位）,颅内压增高(200mmH2O)见于: 脑肿瘤脑水肿脑膜炎&脑炎蛛网膜下腔出血 静脉窦血栓形成良性颅内压增高症,正常压力侧卧位80180mmH2O 采取CSF前后分别测定初压&终压,颅内压减低(70mmH2O)见于: 椎管梗阻如脊髓压迫症CSF漏&脱水,脑脊液常规检查,(1). 压力测定,(2). 压腹试验&压颈试验,压腹试验 压颈试验前先作压腹试验, CSF压力迅速上升, 解除压迫后压
4、力迅速, 证明穿刺针在椎管内,压颈试验 测初压后用手同时压双侧颈静脉10s, 迅速放松观察压力变化&回落速度,脑脊液常规检查,椎管通畅(图1),椎管完全梗阻(图2),图1,图2,图3,压颈试验(Queckenstedt test),椎管不完全梗阻(图3),脑脊液常规检查,压迫一侧颈静脉, 压力不升; 压迫对侧上升, 提示该侧横窦闭塞,颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验, 以免发生脑疝,2. 压颈试验(Queckenstedt test),脑脊液常规检查,三管法 CSF连续均匀血色-新鲜出血 各管CSF颜色依次变淡穿刺损伤 血性CSF离心后变为无色-新鲜出血或穿刺 损伤, 离心后黄色-陈旧出
5、血,3. 性状,CSF浑浊提示细胞数增多, 如细菌性脑膜炎,正常CSF无色透明,脑脊液常规检查,结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜 化脓性脑膜炎CSF如米汤样 CSF呈黄色, 离体后不久自动凝固提示蛋白含 量过高-弗洛因征(Froin syndrome), 见于椎管 梗阻,3. 性状,脑脊液常规检查,4. 细胞数,正常为05106/L, 多为单个核细胞(MNC),涂片检查发现致病菌真菌&脱落瘤细胞等, 可提供病原学诊断,细胞数增多-脑脊髓膜&脑实质炎症病变,脑脊液常规检查,1. 蛋白质,蛋白增高见于Guillain-Barr综合征脊髓压迫 症CNS感染脑肿瘤&脑出血等,蛋白降低见于极度虚
6、弱&营养不良,脑脊液生化检查,正常含量0.150.45g/L(1545mg/dl),2. 糖,正常值2.54.4mmol/L(5075mg/dl) 含量受血糖水平影响, 为血糖的50%70%,糖含量降低2.25mmol/L(45mg/dl)见于化 脓性结核性&隐球菌性脑膜炎&脑膜癌病等,糖含量增加见于糖尿病,脑脊液生化检查,3. 氯化物,正常值120130mmol/L(700750mg/dl) 血清氯,细菌性真菌性脑膜炎&电解质紊乱含量降低 结核性脑膜炎明显降低,脑脊液生化检查,玻片离心法 取12mlCSF, 用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞, 干燥后用瑞-姬染色镜检,可进行细胞分类, 发现肿瘤
7、细胞细菌&真菌等,1. 细胞学检查,脑脊液特殊检查,中枢神经系统肿瘤和转移瘤：肿瘤细胞 蛛网膜下腔出血： 吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪 色的红细胞、含铁血黄素和胆红素,蛛网膜下腔出血(SAH) 呈无菌性炎性反应&单核吞噬红细胞反应, 45d后出现含铁血黄素巨噬细胞, 可持续数周 至数月,1. 细胞学检查,细胞增多 CNS化脓性感染以中性粒细胞为主 病毒性感染以淋巴细胞为主 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应,脑脊液特殊检查,正常CSF-Ig含量极低 IgG平均含量为1040mg/L IgA平均为l6mg/L IgM含量极微,免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）检查,脑脊液
8、特殊检查,CSF-Ig含量： 中枢神经系统炎性反应（细菌、病毒、螺旋体及真菌等感染） 多发性硬化 中枢神经系统血管炎等,脑脊液特殊检查,寡克隆区带（oligoclonal bands， OB ）,脑脊液特殊检查,4. 病原学检查,病毒学检测 CSF分离出病毒&聚合酶联反应( PCR ）检测(+)或抗体(+)有助于诊断, 但阴性不能排除诊断,单纯疱疹病毒(HSV) 早期抗原(+)提示近期感染, 血清HSV-IgG可终生 存在, 发病初期HSV-IgM(+)更有意义,脑脊液特殊检查,囊虫特异性抗体检测通常采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法。CSF抗体(+)提示脑囊虫,4. 病原学检查,2）新型隐
9、球菌检测： 墨汁染色（）：新型隐球菌感染 新型隐球菌感染的免疫学检查： 特异性抗体 特异性抗原 乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原,脑脊液特殊检查,4. 病原学检查,脑脊液特殊检查,3）结核杆菌检测： CSF涂片 结核杆菌培养 CSF结核杆菌聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR） 4）寄生虫抗体检测:囊虫特异性抗体检测通常采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法。CSF抗体(+)提示脑囊 5）其他细菌学检查,第五章 神经系统疾病的诊断原则,本章重点,神经系统疾病诊断的特色, 并举例说明 神经系统疾病的定位诊断原则 3. 根据病因分类, 神经系统疾病包括哪些疾病
10、类型,全面占有 临床资料 采集详尽病史, 细致神经系统检查 必要辅助检查,神经疾病诊断可概括为3个步骤,定位诊断 用神经解剖学 &生理学知识, 分析临床&相关资料, 确定病变部位,定性诊断 (病因诊断) 根据起病方式 病程个人史 家族史&临床资料, 分析筛选可能病因, 确定病变性质,神经系统疾病: 诊断程序,首先确定是否为神经系统疾病或病变是否累及神经系统。,一、定位诊断(Topical diagnosis),是根据病人的神经系统症状及体征，结合神经解剖学生理学&病理学知识确定神经系统疾病损害部位,中枢性(脑脊髓) 周围性(周围神经) 肌肉 系统性疾病并发症,神经系统疾病定位诊断准则,确定神经
11、系统病损水平,局灶性, 仅累及单一局限部位。例如: 脑梗死 横贯性脊髓炎、肿瘤 桡神经麻痹 面神经麻痹,确定病变范围：局灶性多灶性弥漫性系统性,神经系统疾病定位诊断准则,多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称, 例如: 视神经脊髓炎 多发性硬化 麻风多数周围神经受累 多发性脑梗死,神经系统疾病定位诊断准则,确定病变范围：局灶性多灶性弥漫性系统性,弥漫性弥漫呈对称性颁布(广泛中枢和/或周围神经、肌肉) 如：感染中毒性脑病 病脑等 Guillain-Barr综合征,神经系统疾病定位诊断准则,确定病变范围：局灶性多灶性弥漫性系统性,系统性 病变选择性损害某些特定功能系统或传导束
12、如运动神经元病亚急性联合变性,神经系统疾病定位诊断准则,确定病变范围：局灶性多灶性弥漫性系统性,定位诊断通常要遵循一元论原则,尽量用一个局限性病灶 解释患者全部临床表现 如果不合理或无法解释 再考虑多灶性或弥散性病变可能,神经系统疾病定位诊断准则,首发症状常有定位价值 可提示病变主要部位 有时可指示病变性质,例如, 一高血压病人 突发后枕部剧烈头痛眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但无肢体瘫痪,小脑出血可能性大,神经系统疾病定位诊断准则,临床表现:意识障碍、障碍和认知障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作等 各脑叶病变亦有各自不同的特点 额叶损害 顶叶损害 颞叶损害 枕叶损害 基底节的损
13、害,神经系统疾病定位诊断准则,1. 大脑病变,刺激性病灶可引起癫痫发作, 破坏性病灶导致神经功能缺失症状体征 一侧半球病变: 出现病灶对侧偏瘫(中枢性面舌瘫&肢体瘫), 偏身感觉障碍或偏盲等 大脑半球弥漫性损害: 意识障碍症状肢体瘫痪&感觉障碍等 额叶病变: 运动障碍、强握反射、运动性失语、失写、症状、癫痫发作、认知障碍等 顶叶病变: 中枢性感觉障碍失读&失用等 颞叶病变: 症状感觉性失语象限盲&钩回发作等 枕叶病变: 视野缺损皮质盲&癫痫发作伴视觉先兆等,神经系统不同部位病变的临床特点,1. 大脑病变,主要表现肌张力改变(增高或减低)运动异常(增多或减少)&震颤等 黑质-苍白球病变: 静止性
14、震颤&肌张力增高运动 减少综合征, 如Parkinson病 壳核尾状核病变: 肌张力减低运动增多综合征, 如舞蹈症手足徐动症&扭转痉挛等,神经系统不同部位病变的临床特点,2. 基底节病变,一侧病变: 交叉性瘫, 病侧脑神经瘫&对侧肢体瘫-中脑或脑桥病变。 交叉性感觉障碍病侧面部&对侧肢体-延髓病变如小脑后下动脉血栓形成。 双侧病变: 意识障碍(脑干上行性网状激活系统受累) 四肢瘫双侧锥体束征&脑神经受损症状,神经系统不同部位病变的临床特点,3. 脑干病变,小脑性共济失调眼球震颤构音障碍&肌张力减低等 蚓部病变: 躯干共济失调 半球病变: 同侧肢体共济失调，小脑语言和辨距不良,神经系统不同部位病
15、变的临床特点,4. 小脑病变,脊髓半侧损害(Brown-Sequard)综合征：同侧深感觉障碍及上运动神经原瘫，对侧浅感觉障碍。 横贯性损害: 受损平面以下运动感觉&自主神经功能障碍, 表现完全或不完全性截瘫或四肢瘫传导束性感觉障碍&括约肌功能障碍 根据感觉障碍最高平面运动障碍深浅反射改变&自主神经功能障碍等可大致确定脊髓损害平面,神经系统不同部位病变的临床特点,5. 脊髓病变,运动、感觉及括约肌三大功能障碍。呈完全或不完全截瘫或四肢瘫、传导束型感觉障碍和尿便功能障碍。,脊髓选择性损害症状体征可见于多种疾病, 例如: 肌萎缩侧索硬化-锥体束&前角细胞选择性受损 亚急性联合变性-锥体束&后索选择
16、性受损 脊髓空洞症-(病变位于一侧后角或前连合)出现一侧或双侧节段性分离性感觉障碍 脊髓受损的症状体征&演进过程与病变部位性质&发病缓急等因素有密切关系,神经系统不同部位病变的临床特点,5. 脊髓病变,周围神经多为混合神经, 受损后通常出现相应支配区下运动神经元瘫痪腱反射减弱或消失感觉障碍&自主神经障碍等 由于不同部位周围神经所含的神经纤维种类&受损程度不同, 出现的症状体征亦不相同。 或以运动症状为主, 如桡神经麻痹主要表现垂腕, 感觉障碍较轻。 或以感觉症状为主, 如股外侧皮神经炎仅股外侧皮肤麻木疼痛或感觉缺失 多发性神经病出现四肢远端对称性感觉运动&自主神经功能障碍,神经系统不同部位病变的临床特点,6. 周围神经变,肌肉是运动效应器, 分为肌肉本身&神经肌肉接头处病变 常见症状体征: 肌无力肌萎缩肌痛&
