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1、章杰 教授,浙江省肿瘤医院急诊科主任,先后在妇产科、外科、放疗科、急诊科工作近三十年。 2005年取得卫生部颁发的疼痛管理与治疗师 资格证，为浙江省获此证书的2位临床医师之一 疼痛学分会癌痛学组成员。 华东地区及全国疼痛知识大赛评委及点评嘉宾 卫生部及浙江省“癌痛规范化示范病房”评审专家组成员。 有近二十年使用阿片类药物的临床经验，一直在全国积极倡导癌痛规范化治疗及如何正确认识和使用阿片类药物。目前在章杰主任使用阿片类药物中美施康定最高日剂量为3600毫克，也是目前浙江省临床用药最高剂量，奥施康定最高日剂量为3200毫克。,浙江省肿瘤医院 章杰,阿片类药物的合理使用,阿片类药物的合理使用？,药
2、物选择 剂型选择 剂量选择,2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示： 在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 其中1.304人 不能工作 529人由于疼痛患有抑郁症 459人说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人去看疼痛专科医生 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡,2005年第十一届世界疼痛大会报告,镇痛治疗的现状,约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。 在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示，肿瘤患者临终前几个月内患
3、有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69%的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。 最影响患者生活质量的症状之一 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公共健康问题,癌痛现状,癌痛治疗中的普遍问题,当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡治疗癌痛* 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在疾病进程中仍然伴有疼痛。*,* 许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-395 * Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877,20
4、年全球吗啡的变化趋势,中国医用吗啡消耗量的发展,数据来源：SFDA,中国医用吗啡人均消耗量不足,括号数值内为人口占全球百分比,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因,剂量个体化WHO三阶梯止痛原则之一,口服给药 按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节,剂量个体化是
5、实现癌痛治疗目标的重要保障,癌痛治疗的目标： 有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量,From Morphine to Oxycodone,从可获得性到可耐受性 从对症治疗到对因治疗 从阿片选择到受体选择,阿片受体的分布,阿片受体在脑内分布广泛 而不均匀： 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室 及导水管周围灰质区域的受体密度 较高，与镇痛相关。,*Brigitte L Kieffer，Progress in Neurobiology，2002，66(5)：285,阿片受体的分布不仅仅局限于中枢，在 外周也有分布，而且中枢和外周的阿片受体 均能够介导镇痛作用。*,阿片与受体的结合效应,羟考酮对受
6、体作用强于芬太尼和吗啡,羟考酮与阿片受体作用特点,奥施康定 独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡,Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36.,奥施康定 (盐酸羟考酮控释片) 缓解中至重度慢性癌性 疼痛上市后临床研究的重要启示 2006年1824例临床研究报告,奥施康定 是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择,Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389400.,NNT (一例50%疼痛缓解
7、),安慰剂对照研究统计获得一例50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT),结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定 有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259267.,1周之内，奥施康定在很大程度上提高了中度至重度癌症疼痛患者的生活
8、质量（p0.01）,奥施康定最大程度提高癌痛患者生活质量,13%的病人需要80mg/日及以上剂量,1825例患者的平均日剂量为38.641.3mg（5mg499.3mg） 55.2% 30mg, 75.1% 40mg, 86.8%60mg,June 2011,日剂量200mg的患者分析,平均日剂量 200mg 的患者用药分析发现： 注：一共有27例（1.5%）， 中度疼痛7例（1.0）； 重度疼痛20例（1.7） 该组患者入组前均正在用较高剂量的阿片类镇痛药 剂量滴定后1-3周内达到200mg以上日剂量，似无耐受迹象，这些病人中： 70%以上患者入组使用奥施康定的起始剂量为80-100mg，
9、30%起始剂量50-60mg,*Wasaburo K,Japanese J of Clinical Oncology，2004,34（10）：608-614. Sia A et al. Anesthesiology 2008.,*Hales ME,Clin H Pain,2001,15:179-183.,奥施康定更适用于亚洲人,奥施康定针对K受体的亲和力优于吗啡和芬太尼 亚洲有1/6人群对吗啡，芬太尼（或其他纯mu受体激动剂）抵抗，如OPRM1多态性 OPRM1多态性的病人应用奥施康定，可以获得比吗啡，芬太尼更好的镇痛效果,关于中度疼痛界定和麻醉性镇痛药加量的讨论,1、中度疼痛界定及药物选择
10、2、阿片类药物加量顾虑及对策,临床上如何确定中度疼痛?,1 用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛 2 病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛 3 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度,麻醉性镇痛药加量的顾虑？,担心成瘾？ 担心副反应？ 没必要？应用其他方法？ 麻醉性镇痛药用量越少越好？ 考虑费用？,麻醉性镇痛药加量简单有效的选择,完全阿片受体激动剂：量效成正比 规范应用阿片类药物成瘾性极少 阿片类药物副反应可防和可治 加量是镇痛简单有效的方法之一 口服麻醉性镇痛药是简单/经济/方便的方法。 其他方法可能有创，也不方便/不经济。 5 WHO是以一个国家（地区）的吗啡（羟可酮）用量作为衡
11、量这个国家（地区）癌痛治疗状况的重要指标 6 合理用药综合费用并不高,为什么要推荐口服首选？,口服简单、经济、方便 药物吸收规律，医生易于掌控 疗效切确，安全性高，值得信赖 易于调整剂量 患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高,口 服 给 药,奥施康定,NCCN指南：合理选择阿片类药物,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要
12、尽早预防和积极处理,2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到了250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件 2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中 其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的,为什么NCCN不推荐对乙酰氨基酚？,在我国，对乙酰氨基酚做为非处方药 也几近“滥用”状况,非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量,Ban Is Advised on 2 Top Pills for Pain Relief ADELPHI, Md
13、. A federal advisory panel voted narrowly on Tuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world, because of their effects on the liver. 官方会议提出：泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）和维柯丁（氢可酮+乙酰氨基酚），这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用,By GARDINER HARRIS Published: June 30
14、, 2009,对乙酰氨基酚可以导致肝损害，不适合长期用于癌痛患者,化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤； 不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)易发生转移灶，虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶； 肝癌患者50%80%伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常； 有肝脏手术史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降； 肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。,癌症患者的肝功能损害情况,17,为什么避免首选芬太尼贴剂？,不是口服首选 起效慢 不易调整剂量 贴剂的弊端 安全性差 只能用
15、于阿片耐受患者,芬太尼贴剂的弊端 出汗芬太尼贴剂脱落 洗浴需要特别小心 皮肤过敏红、肿、痒 贴片上需要标记时间才记住的烦恼,NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,肝肾功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼,1. 任玉娥. 中国疼痛医学杂志. 2002;8(3):169-72. 2. 吕圭源主编. 药理学. 中国中医药出版社. 2003;42. 3. 樊艳丽. 药物不良反应杂志. 2007;9(1):28-32.,肝肾功能不全及老年患者，慎用或
16、禁用芬太尼，因为：,为什么不提倡使用哌替啶？,哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！,长期使用对人危害严重 不符合三阶梯止痛原则 政府明令限制其生产、使用 不符合全球麻醉药品消耗潮流，是落伍的产品 管理严格，严防流弊,镇痛作用仅为吗啡的1/10 半衰期长：体内代谢半衰期1318小时 作用时间短：2.53.5小时。 易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。 盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为： 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,46,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初
