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1、第三节 精神障碍的分类 与诊断原则,第三节 精神障碍的分类与诊断原则,分类的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系,划分为类、种、型，以便归成系统。 疾病分类的基轴有多种,对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类,是医学各科所遵循的基本原则。 目前精神障碍分类的基轴主要是依据症状表现。 注：这种诊断只能反映疾病当时的状态,若主要症状改变,诊断可能随之改变,而且病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断,但症状学分类有利于目前的对症治疗。,一、常用的精神障碍分类系统,现今在中国精神病学界所使用的精神障碍分类系统有3种:即世界卫生组织(WHO)国际疾病分类中的第5章、美国精神病学会的精神障
2、碍诊断和统汁手册和中国精神障碍分类及诊断标准。 (一)世界卫生组织精神障碍分类系统 世界卫生组织公布的国际疾病分类(International Classification of Diseases)，简称国际疾病分类，最早法国自Bertillon提出的疾病死亡原因统计分类为ICD-1的雏形。先后共出版了五版。 1948年由WHO接手更名为国际疾病、外伤与死亡统计分类第6版，首次在第5章介绍了精神病。以后每10年修改一次，目前已出版到第10版(1992年) 简称(ICD-10).,(二)美国精神障碍分类系统 美国的精神障碍分类系统称为精神障碍诊断与统计手册(Diagnostic and stat
3、istical Manual of Mental Disorders, DSM)， 1952年出版DSM-I，是在ICD-6基础上的补充。 1980年DSM- 对精神疾病诊断分类改变颇大，引起国际重视：该标准以描述性诊断为特点，摆脱了不同学派的干扰； 每种病均有具体的诊断条目，且进行了12667人的临床测试； 使用多轴诊断。 1994年的DSM- ,已渐向ICD-10靠拢 。DSM-系统将精神障碍分为17大类 (三)中国精神障碍分类系统 中国精神疾病分类及诊断标准(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorder
4、s,CCMD)目前为第3版(CCMD-3)。 CCMD-3兼用症状分类和病因病理分类方向，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、应激相关障碍中的某些精神障碍按病因病理分类，而“功能性精神障碍”则采用症状学的分类。,二、精神障碍的诊断原则,精神障碍的诊断主要依靠病史和精神检查所获得的资料。 首先确定患者的症状,将相关的症状聚类,得出症候群或综合征,也就是症状学诊断。 第二步,结合发病的有关因素及病程特点,遵循诊断分类系统规定的标准,进行疾病诊断,再与具有类似临床表现的疾病相鉴别。,第四章 精神障碍症状学,临床的诊断主要是通过病史和精神检查,发现精神症状,进行综合分析和判断而得
5、出。因此,精神障碍的症状学是精神医学的重要基础,掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。,异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状 研究精神症状及其产生机理的学科称为精神障碍的症状学,又称精神病理学（psychopathology）,如何判定某一种精神活动属于病态或正常范围？,从三个方面进行对比分析: 纵向比较,即与其过去一贯表现相比较,精神状态的改变是否明显。 横向比较,即与大多数正常人的精神状态相比较,差别是否明显,持续时间是否超出了一般限度。 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。,每一精神症状均有其明确的定义，并具有以
6、下特点：症状的出现不受病人意识的控制；症状一旦出现，难以通过转移令其消失； 症状的内容与周围客观环境不相称；症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。 精神症状检查 首先应确定是否存在精神症状，存在哪些症状；其次，应了解症状的强度，持续时间和严重程度；第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，哪些症状是继发的；第四，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素；第五关注患者对症状的感受，以及在症状支配下所表现出的情感和行为的变化。,学习症状学时应注意以下几点: 许多精神障碍至今病因未明，尚缺乏有效的诊断性生物学指标。因此，精神症状都是描述性的，记
7、忆时要精炼出核心词汇。精神症状是分类介绍的，但是人是一个整体，症状之间存在着相互联系又相互制约的关系。精神症状受个体因素的影响，如性别、年龄、文化、躯体状况、人格特征、生活经历、社会地位等，均可使某一症状表现出不典型之处。精神症状同时受环境因素的影响，同一个人在不同时间、不同场合出现同一症状时，也可能表现形式不一样。要善于比较相似症状之间的异同点。要熟练掌握某一症状常见于哪些疾病，但同时要注意，症状与疾病之间并不是一一对应的，一种症状可以见于多种疾病，一种疾病在不同时期也可以出现多种症状。在学习理论知识的同时，要充分联系实际，善于观察，经常讨论。,第二节 常见精神症状,一、感知觉障碍 感觉是客
8、观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、质(重)量和气味等 知觉是大脑对客观事物的各种不同属性进行综合,并结合以往的经验,形成对事物的整体印象。 正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。,(一)感觉障碍(disorders of sensation) 感觉障碍多见于神经系统器质性疾病和分离(转换)性障碍。 1.感觉过敏(hyperesthesia) 是对外界一般强度的刺激感受性增高,如感到阳光特别刺眼,声音特别刺耳,轻微地触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合征等 2.感觉减退(hypoesthesia) 是对外界一般刺激的感受性减低,感觉阈值增高,患者对
9、强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知(后者称为感觉缺失)。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍 3.内感性不适(体感异常,senestopathia) 是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉,如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述,没有明确的定位,可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍.,一、感知觉障碍,(二) 知觉障碍 1.错觉(illusion) 指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉,经验证后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。如将地上的一条绳索看成一条蛇。 病理性错觉常在意识障碍时出现,带有恐怖色彩:多见于器质
10、性精神障碍的谵妄状态。如谵妄的患者把输液瓶标签上的一条黑线看成是蜈蚣在爬动。 2.幻觉(lla11uonation) 指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验,是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上常见的精神病性症状,常与妄想并存。 幻觉根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。,一、感知觉障碍,(1)幻听 最常见,患者可听到单调的或复杂的声音。非言 语性幻听属原始性幻听,如机器的轰鸣声、流水声、鸟叫声,多见于脑局灶性病变。最具有诊断意义的是言语性幻听,内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责,患者常为之苦恼和不安,并产生拒食、自伤或伤人行为. 幻听可见于多种精神障碍,其中评
11、论性幻听、争议性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。 有时幻听的内容就是患者心里想的事,患者体验到自己的思想同时变成了言语声,自己和他人均能听到,称为思维化声,多见于精神分裂症。 （2）幻视 患者看到外界不存在的事物,从单调的光、色,到人物、景象等。在意识障碍时,幻视多为生动鲜明的形象,并常具有恐怖性质,多见于器质性精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。,一、感知觉障碍,（3）幻嗅 患者闻到一些难闻的气味。如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等,往往引起患者产生不愉快的情绪体验,常与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味
12、是坏人故意放的,从而加强了迫害妄想,可表现为捏鼻动作或拒食,可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅,需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害。 （4）幻味 患者尝到食物内有某特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想,主要见于精神分裂症。 （5）幻触 也称皮肤与黏膜幻觉。患者感到皮肤或黏膜辶若某种异常的感觉,如虫爬感、针刺感等,也可有性接触感。可贝“于精神分裂症或器质性精神障碍。 （6）内脏幻觉 是患者对躯体内部某一都位或某一脏器的异常知觉体验,如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行苷,常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现,多见于精神分裂症及抑郁症。,一、感知觉障碍,幻觉分类 按体验的来源分为
13、真性幻觉和假性幻觉。 真性幻觉，患者体验到的幻觉形象鲜明,如同外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间，是通过感觉器官获得的。病人常叙述这是他亲眼看到的,亲耳听到的。因而病人常常坚信不疑,并对幻觉作出相应的情感与行为反应。 假性幻觉，幻觉形象不够鲜明生动,产生于患者的主观空间如脑内、体内。幻觉不是通过感觉器官而获得,如听到肚子里有说话的声音,可以不用自己的眼睛就能看到头脑里有一个人像。虽然幻觉的形象与一般知觉不同,但是患者却往往非常肯定地认为他的确是听到了或看到了,因而对此坚信不疑。 按产生的条件可分为功能性幻觉和反射性幻觉。 功能性幻觉，在某种感官感受到现实刺激的同时,出现该感官的幻觉,即为
14、功能性幻听。 反射性幻觉，当某一感官感受到现实刺激的同时出现涉及另一感官的幻觉。,一、感知觉障碍,3、感知综合障碍 指患者对客观事物能感知,但对某些个别属性如形状、大小、位置、距离及颜色等的感知与实际情况不符。可表现为视物变形、视物显大或视物显小,似曾相识或对周围事物缺乏真实感，感到自己整个躯体或一部分发生变化等。 视物变形症：患者感到周围的人或物体的大小、形状、体积等发生了变化。如一成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小，认为容纳不下自己的身体而坐着睡觉。 空间知觉障碍 时间感知综合障碍患 者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。 非真实感 患者感到周围事物和环境发生了变化,变得不真实,视物
15、如隔一层帷幔,像是一个舞台布景，周围人似没有生命的木偶等。对此患者具有自知力。,一、感知觉障碍,思维是人类精神活动的重要特征，是人脑对客观事物间接和概括的反映，是认识过程的高级阶段。思维是在感觉和知觉的基础上产生的,通过对事物的分析、比较、综合、判断、推理抽象和概括来反映事物本质,用语言、行动或书面等表现形式表达出来。 正常人的思维有以下几个特征： 目的性,思维指向一定的目的，解决某一问题；连贯性,指思维过程中的概念是前后衔接,相互联系的；逻辑性,指思维过程符合思维逻辑规律,有一定的道理；实践性,正确的思维是能通过客观实践检验的。 思维障碍临床表现多种多样,主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。
16、,二、思维障锝,(一)思维形式障碍 包括联想障碍、思维逻辑障碍、异己体验和语言障碍 1.联想障碍 （1）思维奔逸 又称观念飘忽,指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者表现健谈,说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来，说话的主题极易随环境而改变（随境转移）。多见于躁狂症。 【典型病例】女 50岁 双相障碍躁狂发作 医生请病人读当天的报,标题是“朝着光明的道路前进”,病人边读边加以说明:“朝即是朝廷的朝,革命不是改朝换代,我们家门是坐北朝南,朝字上下有两个十字,中间有个日字,子曰学而时习之,朝字左半有日字,右半有月字,两字合起来念明,光明黑暗,开灯关灯,电灯管儿。 (医生催她念报)朝中方、四方形、二角形、几何面、方的、圆的,不以规矩不成方圆 ”此时,进来一位老医生,病人马上站起让座,说向白衣战士学习,向白衣战士致敬。(音联、意联、随境转移） （2）思维迟缓 即联想抑制,联想速度减慢、数量的减少和困难。患者表现言语缓慢、语量减少,语声甚低,反应迟
