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1、呼吸系统疾病,小儿呼吸道疾病,上、下呼吸道 急慢性炎症,呼吸道变态 反应性疾病,胸膜疾病 呼吸道异物 呼吸系统先天畸形 肺部肿瘤,占60%以上,占60%以上,发病率,门诊,住院,急性呼吸道感染 最常见,上、下呼吸道感染,死亡率,全球,5岁儿童1500万 死于下感 400万急性肺炎,我国,5岁儿童30万/年 死于肺炎 婴儿多见,首 位 原 因,儿童死亡,肺炎,小儿呼吸系统解剖生理特点,鼻,咽,喉,气管,支气管,肺,环状软骨为界,上 呼 吸 道,下 呼 吸 道,换气,气通,功能,传导气体 温湿化和净化空气 发声,传导气体 气体交换,下呼吸道： 倒立的树状结构， 气管0级，肺泡23级,呼吸系统从气管
2、到肺泡逐级分支成23级： 116级为传导区，包括从气管到毛细支气管 各级分支，专司气管传导。 1719级为移行区，由呼吸性毛细支气管构成， 有部分呼吸功能。 2023级为呼吸区，由肺泡管及肺泡囊组成， 为肺的呼吸部分。,1.上呼吸道 1）鼻腔短，无鼻毛，后鼻道窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易感染，且炎症时易充血肿胀，使后鼻腔闭塞而发生呼吸和吸吮困难。 2）年幼儿鼻窦发育较差，上感时很少发生鼻窦炎，但上颌窦口相对较大，急性鼻炎时易致上颌窦。 3）鼻泪管短，开口近内眦部，瓣膜发育不全，鼻腔感染易致结膜炎。 4）咽鼓管较宽、直、短、呈水平位，鼻咽炎时易致中耳炎。,一、解剖特点,5）咽狭窄且垂直，包括咽扁桃
3、体和腭扁桃体。 腭扁桃体1岁末渐增大，410岁达发育高峰，1415岁渐退化，故扁桃体炎常见年长儿。 咽扁桃体又称腺样体，6个月已发育，位于鼻 咽顶部与后壁交界处，严重腺样体肥大是阻塞 性睡眠呼吸暂停综合征重要原因。,上呼吸道,6）喉呈漏斗状，喉腔较窄，声门裂 相对狭窄，软骨柔软、粘膜柔嫩，轻 微炎症时易引起局部水肿，导致声嘶 和呼吸困难,上呼吸道,2.下呼吸道,（1）气管、支气管 婴幼儿气管、支气管较成人狭窄； 粘膜柔嫩 血管丰富 软骨柔软，缺乏弹力组织支撑作用差 粘液腺分泌不足易致气道干燥； 纤毛运动较差而清除能力差； 故不仅易感染且易致呼吸道阻塞。 左支气管细长，由气管向侧方伸出。右支气管
4、短粗， 异物易坠人右支气管，引起右侧肺不张或肺气肿。,附：气管异物,特点： 异物进入气道立即发生剧烈呛咳，面红 耳赤，并有憋气，呼吸不畅等。随异物贴 附于气管壁，症状可暂时缓解。 若异物轻而光滑，并随呼吸气流在声门 裂和支气管之间上下活动，可出现刺激性 咳嗽，闻及拍击音，气管异物可闻哮鸣音。 如异物较大，阻塞气管可致窒息。系因 异物在气管上下活动，突然贴于声门下而 封闭声门裂而发生窒息。,（2）毛细支气管：平滑肌在生后5个月以前 薄而少，3岁后明显发育，故呼吸道梗阻主要 是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。 婴儿支气管壁，软骨柔软，细支气管无软骨， 呼气时受压，可导致气体滞留，影响气体交换。,（3）肺
5、 肺泡直径在早产儿仅75m，新生儿为100m， 成人250350m； 肺泡数较少，早产儿仅为成人的8%，新生儿肺泡 数约2500万，成人约3亿（2亿6亿）； 肺泡面积出生时为2.8，8岁时32 ，成人75 ， 故：儿童较成人气体交换单位少，而且肺泡小 成人肺泡间存在Kohn孔（肺泡孔），为相邻肺泡之间相通的小孔，直径约1015m，是相邻肺泡间的气体通路，儿童2岁后才出现，故：新生儿和婴儿无侧枝循环 肺弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛， 造成肺含血量丰富而含气量相对较少故易感染， 且易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。,3.胸廓 婴幼儿胸廓短，呈桶状； 肋骨呈水平位，肋间肌欠发达，不能在
6、吸气时增加 胸廓扩展； 胸部呼吸肌不发达，膈肌位置较高，膈呈横位； 胸腔小而肺相对大，呼吸时胸廓活动范围小，肺不 能充分扩张，肺后下部尤甚，影响通气和换气； 婴幼儿胸壁柔软，很难抵抗胸腔内负压增加所造成 的胸廓塌陷，因而肺的扩张受限； 膈肌和肋间肌中耐疲劳的肌纤维数量少，新生儿只 有25%，3个月时亦只有40%，易引起呼吸衰竭。,1.呼吸频率、节律 1）频率： 因解剖特点使呼吸量受限，加上代谢旺盛需 氧量高，而呼吸系统发育不完善，呼吸运动 较弱，为满足机体代谢需要，只有加快呼吸 频率，年龄越小，频率越快。,二、生理特点,小儿呼吸、脉搏频率 (次/min)及比例,不同年龄小儿呼吸频率,2）节律：
7、 小儿呼吸中枢调节能力差，易出现节律不齐，甚至呼吸暂停，尤以早产儿、新生儿明显。,2.呼吸型,婴幼儿呼吸肌发育不全，易疲劳，胸廓活动 范围小，呼吸时肺主要向膈肌方向扩展，而呈 腹膈式呼吸； 随年龄增长，呼吸肌逐渐成熟，膈肌和腹腔脏 器逐渐下降，肋骨由水平位变为倾斜，逐渐转 化为胸腹式呼吸（混合式呼吸）； 7岁以后以混合呼吸为主。,3.呼吸功能特点 1）肺活量： 小儿约为5070mlkg，按体表面积计算 成人大于小儿3倍； 安静时年长儿仅用12.5来呼吸，婴幼儿需 30左右，说明婴幼儿呼吸储备量较小，发 生呼吸障碍时代偿呼吸量最大不超过正常2.5 倍，成人可10倍因此，易发生呼吸衰竭。,2）潮气
8、量：安静呼吸时每次吸人或呼出的气量 小儿约为610mlkg，年龄越小，潮气量越小，不仅潮气量绝对值小，按体表面积计算每平方米 潮气量亦小于成人，死腔/潮气量比值大于成人。,3）每分钟通气量： 按体表面积计算与成人相近。 4）气体弥散量： 小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与 容量均较成人小，故气体弥散量亦小， 但按单位肺容积计算与成人相近。,5）气道阻力：气道阻力与管径的4次方成反比 由于气道管径细小，小儿气道阻力大于 成人，婴儿更甚，呼吸道梗阻时尤为明显。 随年龄增大，气道管径逐渐增大，从而阻 力递减。,非特异性特异性免疫功能均较差 新生儿、婴幼儿咳嗽反射弱，纤毛运动功能差，难以有效清除吸入尘埃
9、和异物颗粒 肺泡巨噬细胞吞噬功能差，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时低下，使分泌型IgA、IgG尤其是IgG亚类含量均低，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足 故：易患呼吸道感染,三、呼吸道免疫特点,（一）呼吸系统检查时的重要体征 1.呼吸频率：呼吸频率增快为婴儿呼吸困难的第一征象，年龄越小越明显。 呼吸频率减慢或节律不规则是危险征象，需特别引起重视。 WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现。 呼吸急促指：婴幼儿2月龄，呼吸60次/分； 212月以下月龄，呼吸50次/分； 15岁以下，呼吸40次/分,四、检查方法,2.呼吸音 儿童特别是小婴儿胸壁薄，容易通道呼吸音
10、。 要特别注意其强度，可以估计进气量的多少。 严重气道梗阻时，几乎听不到呼吸音，称为 闭锁肺，是病情危重的征象。,3.发绀：血氧下降的重要表现 由于毛细血管床还原血红蛋白增加所致，毛细血 管床血红蛋白量达4060g/L可出现发绀。 末梢性发绀指血液流动较慢，动、静脉氧差较大 的部位（如肢端）的发绀； 中心性发绀为指血液流动较快，动、静脉氧差较 小的部位（ 如舌、粘膜）的发绀。 中心性发绀较末梢性发绀发生晚，但更有意义。 发绀与还原血红蛋白量有关，所以严重贫血时虽 血氧饱和度明显下降但不一定出现发绀。,4.吸气时胸廓软组织凹陷 上呼吸道梗阻或严重肺病变时，由于胸廓软弱，用力吸气时胸腔内压力增加，
11、引起胸骨上、下、锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征。 其结果吸气时胸廓不但不扩张，反而下陷，成为矛盾呼吸，在增加呼吸肌能量消耗的同时，并不能增加通气量。”。,吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长,吸气喘鸣,呼气喘息,和,是上呼吸道梗阻的表现。,呼气时出现哮鸣音，同时伴呼气延长,是下呼吸道梗阻的表现。,5.,哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。 不固定中粗湿啰音常来自支气管分泌物。 于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存在分泌物，常见于各种肺炎。 小婴儿因呼吸浅快，啰音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。,6.肺部听诊,血液气体分析,血液酸碱平衡状态,氧饱和度水平
12、,为诊断治疗提供依据,新生儿和婴儿的肺活量不易检查,血气分析可了解,（二）,肺脏影像学,胸部平片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础， 可基本满足70%以上的临床需要。,胸透对儿童生长发育影响较大， 目前已经不用于儿童常规检查。,CT特别是高分辨率CT(HRCT) 和螺旋CT(spiral CT)技术的发展， 使小儿呼吸系统疾病的诊断率已大为提高。,（三）,利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内的各种病变，还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断率。,儿童纤维支气管镜检查,肺功能检查,5岁以上儿童可作较全面的肺功能检查 脉冲振荡技术的优点是受试者可以自由呼吸， 无需配合，无创伤性，特别适用于儿童和重症 患者的肺功能检查。 应用潮气-流速容量曲线技术(TFV)使婴幼儿 肺功能检查成为可能。,
