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1、第四十三章 骨科病人的一般护理,护理教研室 梅迎雪,学习目标,1.能说明理学检查的原则 2.能解释几种常见影像学检查的适用范围 3.能复述牵引术及石膏固定术的适用范围,1.能重复理学检查的内容和方法 2.能陈述牵引术及石膏绷带固定术的定义 3.列出牵引术及石膏绷带术固定的种类,1.能配合执行牵引术及石膏固定术 2.能为牵引术及石膏固定术病人制定护理计划、功能锻炼方案并指导实施,一、理学检查 二、其他特殊检查 三、影像学检查,第一节 运动系统的常用检查,理学检查,检查原则 检查用具 病人体位：卧位、坐位、蹲位 局部暴露范围：暴露与隐私 检查顺序 按望触动量顺序进行 先全身后局部、先健侧后查患侧
2、先查病变远侧、后查病变近侧 先主动后被动，主动与被动相结合,检查的内容和方法 望诊：姿势、步态；脊柱；肢体畸形 触诊：压痛、骨性标志、局部包块、皮肤感觉及温度等 叩诊：轴向叩痛、棘突叩痛等 听诊：骨擦音 动诊：关节活动及肌肉收缩力 量诊：肢体长度、周径、轴线等,理学检查,测量方法：将患肢与健肢放在对称位置，以骨性标志为基点，双侧对比测量。 上肢全长：肩峰桡骨茎突/中指尖。 上臂：肩峰肱骨外上髁。 前臂：尺骨鹰嘴尺骨茎突肱骨外上髁桡骨茎突。,1.肢体长度,下肢全长：髂前上棘内踝下端 大腿：髂前上棘膝关节间隙/内收肌结节 小腿：膝关节间隙外踝下端,1.肢体长度,2肢体周径,两侧对称平面测量对比,如
3、髌上l0cm处测量周径。 选取表现最明显的部位测量。,3轴线测量,测量躯干、肢体的轴线。 脊柱轴线：枕骨粗隆尾骨连成一直线。 上肢轴线：肘伸直、前臂旋前位上肢成一直线；旋后位时成5-15角称提携角。 下肢轴线：髂前上棘髌骨中点第1、2趾之间连成一直线。,肩 肘 前 臂 活 动 度,4.关节活动范围,（2）腕关节主、被动活动度的检查,（2）腕关节主、被动活动度的检查,3)掌指关节和指间关节活动度,4）髋关节活动度,5）膝关节主、被动活动度的检查,6）踝关节活动度,7）脊柱主、被动活动度的检查,骨科病人的一般护理,20,肌力：指肌或肌组主动收缩的力量。,0级 无肌肉收缩，无关节活动(全瘫) 级 仅
4、有肌肉收缩,无关节活动 级 有肌收缩,关节活动,但不能对抗引力 级 可对抗引力（抬高）但不能对抗阻力 级 可对抗轻微外力，但肌力较弱 级 正常 肌张力：肌肉在静息状态下的张力。,神经系统检查,神经系统检查,浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 深感觉：感受肌肉、肌腱、关节和韧 带等深部结构的本体感觉 复合感觉：位置觉及两点辨别觉,感觉, 深反射：膝腱反射、跟腱反射 浅反射：角膜反射、腹壁反射、 肛门反射 病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基征,神经系统检查,病理反射检查方法,二、特殊检查,1.压头试验(Spurling sign): 2.上肢牵拉试验（Eaton)： 3.杜加斯（Dugas)征:,杜加斯征,压顶
5、试验,臂丛牵拉试验,牵开试验,25,4.直腿抬高试验 用于椎间盘突出、腰骶劳损、急性骶髂损伤。,5.骨盆挤压试验：患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压或向外后方分离，又发疼痛者为阳性。用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。,二、特殊检查,26,6.浮髌试验：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，则为阳性。,二、特殊检查,三、影像学检查,1.X线检查：必要时两侧对照。 2.造影检查：关节腔、椎管。 3.CT(computertomography)：对运动系统的定位、诊断及鉴别诊断有价值 4.MRl：是软组织
6、检查的最佳手段。 5.放射性核素检查：对骨关节疾病检查有意义。,第二节 牵引术（traction）,概念： 是骨科常用的治疗方法，利用牵引力和反牵引力作用于骨折部（骨骼），达到整复或维持复位固定的治疗方法。,牵引的种类,皮 牵 引,骨 牵 引,兜 带 牵 引,牵引的适应症,骨折、关节脱位的复位及维持复位后的固定 痉挛畸形肢体的矫正和预防 炎性肢体的制动和抬高 骨和关节疾病治疗前准备 防止骨骼病变 禁忌症：皮肤受损和对胶布过敏者禁用皮牵引。,皮肤牵引,概念：用贴敷于患肢皮肤上的胶布或包捆于患肢皮肤上的牵引带，利用其与皮肤的摩擦力，通过滑轮装置及肌肉在骨骼上的附着点，将牵引力传递到骨骼故又称间接牵
7、引。,优点： 操作简单、无创性,缺点： 不能承受过大拉力，重量不超过5kg 应用局限-小孩或老年人、 牵引时间不能过长，一般为2-4w,皮肤牵引,骨牵引,定义：将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，故又称直接牵引。 特点：牵引力量大，持续时间长，可达到有效调节；但牵引时必须有相应的对抗牵引。,牵引重量：根据病情、部位和体重确定。 下肢：体重的1/10-1/7 颅骨：6-8kg，一般不超过15kg。,颅骨牵引,尺骨鹰嘴 骨牵引,胫骨结节 骨牵引,股骨髁上骨牵引,跟骨牵引,骨牵引,常见种类,兜带牵引,用于骨盆骨折的复位或固定 牵引重量以臀部抬离床面2-3cm为准,常见护理诊断,1
8、.如厕自理缺陷：与骨牵引后肢体活动受限有关 2.有外周神经血管功能障碍的危险：与骨牵引时损伤神经、血管及皮牵引时包扎过紧 3.潜在并发症（PC）：牵引针、弓脱落及牵引针眼感染、关节感染等 4.有皮肤完整性受损危险、焦虑、有牵引无效可能,第一步,点击此处添加文字,第二步,第三步,第四步,第五步,了解药物过敏史,护理措施：操作前,点击此处添加文字,解释： 牵引的目的、步骤及注意事项。 击此处添加文字,局部准备：清洗患肢皮肤，必要时剃毛,用物准备,体位准备：牵引前摆好病人体位，协助医生进行牵引,护理措施,一、保持牵引的有效性： 牵引方向和身体长轴成一直线 牵引锤悬空 牵引绳不能打晾重物 不能随意增减
9、牵引重量 定期检查牵引弓是否在位 必要时将床头或床尾垫高15-30Cm,护理措施,二、维持有效循环、病情观察 三、并发症的观察 四、皮肤护理 ：水泡、溃疡及压疮 五、生活（基础）护理 六、功能锻炼 七、心理护理,第三节 石膏绷带固定术（casts）,常用石膏类型 石膏托 石膏夹板 石膏管型 躯干石膏 特殊石膏,石膏固定的适应症,骨折复位后的固定 关节损伤和脱位后的固定 周围神经、血管、肌腱 急慢性关节炎的局部制动 畸形矫正术后矫形位置的维持和固定,点击此处添加文字,护理措施：操作前,影像学检查,解释目的、步骤、注意事项,添加标题,添加标题,用物 准备,皮肤 准备,用物准备：各种衬垫、绷带、剪刀
10、、支撑木棍、预定石膏的类型、温水。,46,体位 放置衬垫 制作石膏条 石膏包扎：自近端向远端包扎，每一圈石膏绷带应重叠13；包5-7层。 四肢应暴露手指、足趾 捏塑 包边 标记 开窗,护理措施：操作中,置患肢于功能位或固定所需体位,护理措施：操作后,石膏干固前 搬运：避免石膏折断、变形 加快干固 体位 保暖,护理措施 石膏干固后,体位 病情观察 保持石膏清洁、干燥 保持有效固定 功能锻炼 心理护理 疼痛护理 预防并发症,并发症的观察及护理,骨筋膜室综合征 化脓性皮炎 石膏综合征 失用综合症:肌萎缩、骨质疏松、关节僵硬 出血 其他：坠积性肺炎、压疮,并发症,概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成
11、的骨筋膜室内的压力增高，导致肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。,骨筋膜室综合征,原因,骨筋膜室内容物体积剧增：组织水肿、出血 骨筋膜室容积减小：敷料包扎过紧、严重的局部压迫 血供障碍：如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损伤、止血带使用时间过长 形成缺血水肿缺血的恶性循环,临床表现,疼痛：持续剧烈、进行性加剧，最早期症状。 肌力：肌力减弱、指或趾呈屈曲状，被动伸指或趾时 剧痛。重要观察指标。 感觉：此指标只能作为中晚期的指征之一。 皮肤张力和硬度：张力大、触摸肌肉硬度增加。 表面皮肤：略红、皮温稍高。,临床表现,晚期： Pain 疼痛 Pallor 苍白 Par
12、esthesia 感觉异常 Paralysis 麻痹 Pulselessness 无脉 分期：频临缺血性挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽,观察及处理,观察要点：末梢血运、感觉、运动，疼痛性质、肢体肿胀程度、皮肤色泽、温度、脉搏，监测筋膜室内压力。,严禁局部按摩、热敷、理疗或使患肢高于心脏水平。,三早，一旦确定骨筋膜室高压的存在，须立即通知医生，必要时及时切开减压。,石膏综合征,概念：胸、腹部石膏固定后可出现反复呕吐、腹胀、腹痛甚至呼吸窘迫、面色苍白、发绀、血压下降等表现。 原因：包裹过紧、手术刺激神经及后腹膜致神经反射性胃扩张，过度寒冷、潮湿致胃肠功能紊乱。 预防：包扎不可过紧、开窗，少量多餐、温湿度
13、适宜。 处理：拆除石膏、禁食、胃肠减压，静脉补液。,功能锻炼,原则：循序渐进、动静结合、主动与被动相结合。恢复患肢的固有生理功能，范围由小到大、次数由少到多、时间由短到长、个体化，以能耐受为宜。 初期：术后1-2w，促进血液循环、消肿。 中期：拆线到去除外固定，关节活动度。 后期：加强关节活动、肌力、负重。,骨科病人的一般护理,小结 作业：案例分析,案例,小张主因外伤致左上臂疼痛、畸形于昨日下午3:20以“伸直型肱骨髁上骨折”急诊收入院。今日下午交接班时患者自诉左前臂持续疼痛且进行性加剧，护士查体：前臂肿胀、手指发凉、患肢末梢感觉迟钝、手指主动活动障碍，被动伸指剧痛，桡动脉波动减弱。作为护士：你考虑病人出现了什么问题？依据是什么？如何处理？,案例,小华，5岁，以“先天性髋关节脱位”入院，入院后行髋人字石膏固定术，手术次日晚饭后出现呕吐、腹痛，妈妈非常紧张，护士询问妈妈后得知今日进食量较多，期中牛奶500ml。作为值班护士你首先考虑病人出现了什么并发症？依据是什么？如何处理？,
