高频通气的护理

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1、新生儿常频及高频的护理 新生儿科 胡双凤,4/21/2019,概 述,随着儿科临床医学的发展，呼吸机在越来越多的医院NICU及PICU得到广泛的应用，它是危重儿抢救治疗的重要手段，可挽救患儿的生命，但使用不当也可引起致命性打击和不良的后遗症问题。因此普及临床应用呼吸机的知识日益重要。,4/21/2019,呼吸机类型,1 定压型：当呼吸道内压力达到预置的压力时气流中止即转为呼气 2 定容型：呼吸机将预定的潮气量压送至呼吸道，使肺泡扩张，完成通气，呼气时气道压力降低至大气压，肺脏回缩，肺泡内气体排除体外 3 定时限压持续气流型：为新生儿及小婴儿设计，保证通气量，减少气压伤,容量控制通气调节潮气量

2、压力控制通气调节吸气峰压 可调变数及有关概念： 氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、 呼气末正压、吸气时间、吸/呼比、 呼吸频率、压力波形、吸气上升时间、吸气末停顿、 平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、 触发灵敏度、阻力卸载、顺应性卸载,4/21/2019,4/21/2019,一 机械通气的治疗作用,4/21/2019,机械通气的不良作用,呼吸系统：气道湿化不良、肺泡通气不均、氧中毒、气压伤 循环系统:回心血量下降、中心静脉压升高、血压波动 中枢系统：颅内压变化,4/21/2019,二 机械通气的应用指征（新生儿）,4/21/2019,呼吸机的功能组成,主机：各种呼吸参数、报警、 项目设

3、置按钮 通气管道：进气口-吸气管道-加热湿化器- 接气管插管（病人）-呼气管道-出气口 气源：氧气、空气 电源：交流电+电源储备,4/21/2019,三 呼吸机的使用方法,原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备：各种管道正确连接，湿化器加水准备 试机：打开电源、气源，定标，设定参数，将呼吸机送气接口和病人连接,4/21/2019,机械通气护理的目标,确保气流通道畅通 气管插管位置正确 呼吸机无报警 无气压伤、肺不张和继发感染 病人安静，无挣扎,4/21/2019,护士准备、患儿准备、用物准备 湿化器放置蒸馏水。 连接呼吸机的管道回路：吸入口 吸入过滤器 短管 湿化 器 长管 隔水器 长管

4、 Y型管 呼气回路 呼气阀和呼 吸盒。 将管道固定于呼吸机支架上。 推至床旁，接电源、气源，固定脚架。 开机顺序：压缩机 主机面板后开关 湿化器 选择模式 设置参数 接模肺，观察运行是否正常 待机。,呼吸机具体操作步骤,4/21/2019,脱膜肺，将呼吸机和患儿人工气道正确连接。 听诊双肺呼吸音，评估病人通气后状况。 通气1/21小时做血气，并根据结果调整呼吸机参数。 掌握撤机指征，根据情况撤机。 关机顺序：脱机 调节氧浓度至21%后空打35分钟 关压 缩机 关主机面板后开关 关湿化器 拨气源电源。,呼吸机具体操作步骤,4/21/2019,4/21/2019,呼吸机管道的安装,吸入口,呼出口e

5、x,In.,4/21/2019,呼吸机管道的安装,4/21/2019,四 各参数值含义,1 辅助方式,1 辅助方式 PC,2 吸入氧浓度Fi02,3 呼气末正压PEEP,4 呼吸频率 RR,5 PEEP上压力控制,吸呼比 I / E,吸气峰压PIP (30cmh2o),平均气道压力 MAP (515cmh2o),呼气末正压PEEP (47cmh2o),呼吸频率 RR,氧浓度 FIO2,分钟通气量 MV,吸入气量 VTi,呼出气量 VTe,4/21/2019,潮气量（tidal volume VT）：为安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。足月儿 68ml/kg。 呼吸频率（respiratory r

6、ate RR）：新生儿呼吸一般设置在4050次/分 。 每分通气量（minute volume MV）=VT RR,呼吸机各参数的含义,4/21/2019,呼吸机各参数的含义,吸气峰压（ PIP）： 指一个呼吸周期内,气道内压力达到的最大值。10 30 cmH20 。其设定应考虑患儿胎龄、体重、日龄、原发疾病的严重程度，肺顺应性和气道阻力。 5. 呼气末正压（PEEP ）： 呼气末那一时点的压力水平。47cmH20为中PEEP，适用于大多数新生儿疾病。,4/21/2019,呼吸机各参数的含义,6. 吸气时间/呼气时间（TI/TE）：主要对 PaO2 的影响较大。新生儿TI/TE正常值一般为1:

7、1.51:2。 7. 吸入氧浓度分数 （ FiO2）：增加FiO2是最直接和方便改善氧合的方法。FiO2若持续 0.60.7时可引起CLD和视网膜病。所以FiO2 在0.8 1.0时的使用应6小时， FiO2 在0.6 0.8时的使用应1224小时。,4/21/2019,呼吸机参数调节,增加PaO2的方法 1 提高FiO2是最简单有效的办法，但要注意高的O2氧浓度。 2 提高PIP。 3 提高RR。 4 提高PEEP。 5 延长吸气时间及吸气平台压。,4/21/2019,呼吸机参数调节,降低PaCO2的措施 1 提高PIP，需注意PIP30cmH2O易增加气压伤 CLD的危险性。 2 降低PE

8、EP（增加PIP与PEEP差值），PEEP若8cmH2O可降低肺顺应性和潮气量，增加死腔，使PaO2PaCO2。 3 提高RR 4 延长呼气时间,4/21/2019,呼吸机参数调节,参数调节幅度： FiO2 ：0.05 ， PIP 、PEEP：12cmH2O， RR ：5 次/分， TI ： 0.10.2， FR： 1L/min。 调节原则 ：在保证有效的通气和换气功能的前提下，尽 量以最低的PIP和FiO2，维持血气在正常范围， 以减少气压伤和氧中毒的危险。,4/21/2019,呼吸机的模式,1 间歇指令通气（IMV） 指呼吸机以预设的频率对患儿进行正压通 气，在两次机械周期之间允许患儿自主

9、呼吸，因此，机械通气通气时可发生患儿自主呼吸机对抗。,4/21/2019,2 同步间歇指令通气（SIMV） 指呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求，提供预设的正压通气，可避免患儿自主呼吸与呼吸机对抗。此模式能够锻炼自主呼吸，安全性大，可任意调节FiO2。,4/21/2019,3 压力支持通气（PSV） 由病人呼气触发呼吸机送气使气道压迅速上升到预定值，以保证自主呼吸时的通气潮气量和每分钟通气量，降低病人的吸气做功，是一种合理的节能通气方式。临床常用于呼吸功能减弱者，可减少呼吸功，对于有人机对抗者有利于使呼吸协调，可减少镇静剂和肌松剂的用量。,4/21/2019,五 呼吸机工作状态的监测,人机对抗的原

10、因 1 通气量不足，致自主呼吸 2 烦躁不安。（适当应用镇静剂或调节参数） 3 病情加重。（考虑气胸，肺不张，插管过深 ） 4 痰液等阻塞。（吸痰） 5 机械故障,4/21/2019,高压报警 1 肺顺应性下降：阻塞性肺部疾病，体位不当 2 呼吸道不通畅：导管扭曲分泌物多支气 管痉挛气管异物阻塞。 3 患儿烦躁与机器不合拍。 4 吸气流量太高。 5 报警设置不当。,4/21/2019,低压报警 1 管道漏气接口脱落。 2 管道内积水导管过细。 3 气泵故障。,4/21/2019,通气量报警： RR加快，触发升高，上线报警， 漏气，供气不足，下线 报警。,4/21/2019,a 每分呼出气量过低

11、 自主呼吸欠活跃，气流传输装置中有漏气，报警设置不当,4/21/2019,b 每分呼出气量过高 自主呼吸过度活跃，触发灵敏度过高，报警设置不当，气流传输装置中水分过度多,4/21/2019,氧浓度报警：气泵故障氧气不足Fio2低 1 O2 Sensor: 检查氧气传感器及其连接。 O2 cone too low/high:检查气体传 输装置，氧电极及空压泵。,4/21/2019,意外情况及其处理,1 赌塞：PIP升高，患儿呼吸困难，青紫，气囊加压给氧有阻力。 处理：早拔管，重插。 2 插管过深：右肺胸廓左侧，两肺呼吸音不清，不对称。 处理：拔出11.5cm，检查呼吸音是否对称，重新固定。,4/

12、21/2019,意外情况及其处理,3 脱管：患儿青紫，肺部听不到气体入肺的声音 气管导管内吸出胃内容物，PIP下降，使 用复苏气囊不能缓解。 处理：拔出重插。 4 自主呼吸与呼吸机对抗：患儿烦躁，PaO2波动大。 处理：a 提高呼吸机参数，主要是提高PIP和RR。 静脉使用镇静剂，肌松剂，必要时 小时重复使用,4/21/2019,机械通气的护理,定时做好各项记录，包括生命体征、体格检查、呼吸机通气参数、血气分析值等 确保气管插管位置正确，记录插管位置、深度、管径，定时检查插管固定情况，防止插管滑出 经常检查呼吸机工作状态，注意湿化器、供气管路的工作情况,4/21/2019,机械通气的护理,当呼

13、吸机报警时及时找出原因，并解决 注意气管插管及呼吸机管道有无扭曲、受压等情况发生 及时清除管道内的冷凝水 定时更换病人体位，未开奶者保持胃管开放，开奶者合理喂养，防止误吸发生,4/21/2019,机械通气的护理,定时人工吸痰，一般2-4小时一次，注意操作时动作轻柔，不宜过猛，负压吸引压力不宜过大，吸痰管位置不宜过深，以免引起气道损伤，怀疑感染时行痰液培养。 注意保持相对无菌操作，接触病人前洗手，吸引器定期消毒，每次固定使用于同一病人 呼吸机管道、湿化器等装置定期消毒，避免院内感染的发生,4/21/2019,六 呼吸机的清洁和消毒,主机和压缩机外壳：清洁的软湿布每日一次或隔日一次，若被分泌物等污

14、染，则用含氯消毒剂擦洗。 空气过滤网：清水洗净，用力甩干或烘干。 传感器：75%酒精擦拭，自然晾干，不可用力甩干或烘干。 管道、接头、湿化器、气管插管接头：重点,4/21/2019,呼吸机的清洁和消毒,管道、接头、湿化器、气管插管接头： 方法一： 消毒液浸泡： 戊二醛浸泡半小时，0.5%的过氧乙酸浸泡2小时。 蒸馏水淋洗、晾干备用。 方法二： 环氧乙烷熏蒸。 放置一周待气体完全挥发后方可使用。 注意：浸泡或熏蒸消毒都应将各连接部位脱开,七、高频震荡通气,（一）、定义： 是一种以高频活塞或震荡隔膜片前后移动产生气流，将小量气体送入和抽出气道的通气。 1、可加温湿化气体，吸气和呼气均为主动过程，潮

15、气量很小，通气频率很高，范围在6001800次/分。,2、优点：由于呼气是主动的，呼气的时间可设置较短而不至于引起气道内气体潴留。 3、缺点：需要较高的PEEP水平。是目前应用最有效的类型。因此被广泛地应用 于临床。,（二）、分类 1、高频喷射通气 2、高频气流阻断通气 3、高频振荡通气 4、高频正压通气,（三）临床适应症 1、严重的婴幼儿呼吸窘迫综合症伴有肺动脉高压和高碳酸血症。 2、先天性膈疝。 3、常规呼吸机治疗无效的呼吸衰竭。,（四） 护理 1、湿化:HF时应注意湿化恰当，若湿化不适 可引起坏死性气管炎。,2、吸痰：不需常规吸痰，但需持续观察胸壁 活动情况，若活动减弱，提示有阻塞，应

16、做吸痰。吸痰时由于脱机引起肺容量的降 低，吸痰完毕再用HF时，可能所需气道压 力高于吸痰前，才能使肺容量恢复。,3、排除管道积水 ：管道积水可使阻力增 加影响通气，需及时排除。,（五）并发症及注意事项 1、空气陷闭：空气陷闭造成内源性呼吸末正压常见的并发症，可使肺过度扩张并影响静脉回流和降低心搏出量，需要有严密的监护措施包括临床如胸片和血气分析，及时诊断，降低气道压力，可改善。,2、气道阻塞：HF的特别气管插管较硬，其斜面可能紧贴气管而造成阻塞，临床表现为胸壁运动减弱，并出现气道高压报警，调节插管位置，使斜面面对气管壁可获改善。痰液或粘液栓亦可引起气道阻塞，应充分湿化并及时吸引。,3、坏死性气管支气管炎： 4、肺过度膨胀 5、颅内出血 6、BPD（支气管肺发育不良）,4/21/20