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1、静脉插管技术 在儿科重症病房中的应用,儿科监护室 蒙景雯,脐静脉插管技术,一、脐静脉的解剖,二、脐静脉插管的目的,给药途径,新生儿换血,静脉营养途径,三、适应症,1500G以下的早产儿,病情危重的新生儿,需要进行肠道外营养者,ABO溶血或RH溶血,四、禁忌症,下肢或臀部有局部血供障碍时,腹膜炎,坏死性小肠结肠炎,脐炎,脐膨出,五、导管的选择,理想的导管应具备以下优点,良好的抗血栓性,组织反应性小,质地柔软、价廉,六、器械的准备,脐静脉导管1根 无菌手套 2付 无菌巾1包 肝素生理盐水1u/ml 三通开关 消毒皮肤用品 胶布 外科静脉切开包1个 无菌套袖 2付 无菌纱布数块,10ml注射器1支
2、输液泵,七、操做步骤,预热远红外抢救台，摆体位，固定患儿四肢，监测生命体征变化 测量脐-肩（锁骨外端上缘）的距离，确定插管深度后在加上1.52cm。亦可根据体重估计插管深度,不同体重的脐静脉插管深度,操做步骤,洗手 戴无菌手套，戴套袖，常规消毒脐及周围皮肤，铺巾。（消毒范围 上界平剑突，下界平耻骨联合，左右为腋中线）,操做步骤,准备脐静脉插管 将导管尾端与装有肝素生理盐水的注射器连接，将生理盐水液充满导管，确保导管内无空气后备用。,辨别脐静脉：在脐切面的“11点”至“1点”处 见一条腔大，壁薄，扁型的脐静脉，分清楚脐静脉后行插管。 用血管钳将脐带拉直，导管沿脐静脉缓缓插入，插至脐轮时把脐带拉向
3、下腹壁倾斜成50左右，导管向患儿头方向插入，如遇有阻力，不能强行插入。,操做步骤,操做步骤,导管达到预定深度时，回抽注射器，有血顺利回流证实导管已入脐静脉。,操做步骤,固定脐静脉插管：先用缝线将插管固定于脐带组织，在用胶布做搭桥固定，外敷无菌纱布，固定在腹壁，连接输液系统。,床边X-ray 定位确定导管位置,八 、并发症,感染 败血症 血栓 栓塞 导管位置不良,九、脐静脉插管的护理,插管过程中 护士应严密观察患儿病情变化，并注意心电监护的各项指标，及时发现问题，及时给予处理。避免操作中患儿病情变化而发生意外,脐静脉插管的护理,置管期间 护士应密切观察，精心护理，保证脐静脉插管的有效使用。在护理
4、操作过程中，要认真细致，动作要轻柔，做完每项操作后，均要认真检查插管的位置，确保插管通畅,脐静脉插管的护理,严密观察有无并发症： 预防脐炎败血症 预防空气栓塞，静脉栓塞 预防急性肺水肿,脐静脉插管的护理,导管脱落的护理： 导管脱落的原因主要由于插管固定不牢或插入深度不够所致。移动新生儿时，动作轻柔，不要用力牵拉输液管。发现导管松脱征象，应及时严格消毒，重新缝合固定,脐静脉插管的护理,拔管的护理 应尽量缩短导管留置时间。通常导管保留7天左右。 拔管前用生理盐水浸湿缝线，用安尔碘严格消毒脐部及其周围皮肤，将导管徐徐拔出，在离出口2cm处停留2min,以减少出血。然后敷盖无菌敷料 ，加压止血。 每日
5、用安尔碘常规消毒脐部，至 脐带残端脱落，伤口干燥为止。 导管培养（见图）,PICC技术,一、定义,外周静脉置入中心静脉导管，也称PICC英文全称：Peripherally Inserted Central Catheter 。 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管 ，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患儿提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至数月）。,二、适应症,早产儿。 须长期静脉输液的患儿。 胃肠外营养 （PN）。 刺激外周静脉的药物。 缺乏外周静脉通路。,三 、禁忌症,肘部静脉血管条件差。 穿刺部位有感染或损伤。 血小板明显减少，有凝血障碍者。,四 、PICC优势
6、,减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适。 保留外周静脉作为远期治疗的血管通路。 特别有助于高危和免疫抑制人群。 降低颈部和胸部插管的严重并发症。 感染发生率小，可由护士操作。,五 、PICC导管特点,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。 是一条放射显影的导管。 在静脉输液流速允许的情况下，应尽量选择最小、最细型号的PICC导管穿刺为佳。,六 、PICC穿刺静脉的选择,七、导管尖端位置确定,导管尖端放置位置应遵医嘱和考虑以下几种情况。 如：液体和药物的类型，输液疗程，药物的PH和渗透压，液体流速和体积。 通常有两个可供选择的导管尖端位置：上腔静脉、锁骨下静脉。,八、穿刺点的位置选择,如果进针位置偏下，血管相对
7、较细，引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。,如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。,在肘下两横指处进针,九、操作步骤,有医生的医嘱。 患儿家属签署同意书。 准备用物： PICC导管1根， 静脉切开包1个，无菌巾1包，无菌手套2付，无菌套袖2付，10ml注射器2支，肝素生理盐水1uml,三通开关1个，输液泵，消毒皮肤用品，无菌透明贴膜，美敷伤口贴1贴，无菌胶布，止血带，测量尺1。,九、操作步骤,选择合适的静脉 患儿平卧，手臂外展与躯干成90。 在预期穿刺部位以上扎止血带。 评估血管状况并选择贵要静脉为最佳穿刺 血管。 松开止血带。,九、操作
8、步骤测量定位,测量导管尖端所在位置，测量时手臂外展90 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三 肋间隙。 锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm。,九、操作步骤,建立无菌区域，消毒穿刺点 洗手，带无菌手套，带套袖。 将第一块无菌巾垫在患儿手臂下。 消毒穿刺点，范围5cm10cm。 更换手套，铺孔巾及第二块治疗巾，扩大无菌区,九、操作步骤,PICC导管准备 将导管尾端与装有肝素生理盐水的注射器连接，将生理盐水充满导管，确保导管内无空气后，浸入装有肝素生理盐水的弯盘中备用。,九、操作步骤,实施静脉穿刺 助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。穿刺进针角度约为
9、20-30，直刺血管，一旦有回血，立即放低穿刺角度，右手拇指及食指固定针柄，左手中指压在针尖所在的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带。,九、操作步骤,置入PICC导管 用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，当导管进入肩部时，让患儿头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。送管速度不宜过快，一边推注肝素生理盐水，一边送管，并抽吸回血，确保导管始终在静脉内，将导管完全置入预计深度。 移出穿刺针，用肝素生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接三通，可立即输液。,九、操作步骤,固定 用酒精棉球清理穿刺点周围皮肤，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在穿刺点上方放置美敷伤口贴，吸收
10、渗血，覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位上。 定位 通过X线拍片确定导管尖端位置。,十、穿刺时并发症及处理,送管困难 症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。 原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣多；静脉分叉。送管速度过快，患儿过度紧张，至静脉壁痉挛。患儿体位不当。若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难。 处理： 送管速度不宜过快，可暂停片刻，使患儿放松；调整位置；给患儿做被动握拳松拳动作；选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边送管一边推注生理盐水；热敷。,穿刺时并发症及处理,渗血、水肿 症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、皮肤冷
11、有斑纹。 原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；穿刺部位活动过度。 处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；必要时给予止血剂。 误伤动脉 症状：血液颜色、动脉的血液回流、血流倒退、X-ray确认 原因：辩认动脉失误；穿刺过深，误入动脉。 处理：立即拔除，加压包扎止血。,穿刺时并发症及处理,心律失常 原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有关；患儿体位改变或测量静脉长度不准。 处理：准确测量静脉长度，避免导管插入过长； 刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。 处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针,（,十一、留
12、置期间并发症及处理,机械性静脉炎 原因： 与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；穿刺侧肢体过度活动；与选择导管的材料过硬有关；穿刺者技巧；导管尖端位置。患儿状态；头静脉进入。 预防 ： 提高穿刺技巧；合理型号选择。 处理： 立即处理；抬高患肢；冷热湿敷：20分钟次，4次日；若三天后未见好转或更严重，应拔管。,留置期间并发症及处理,化学性静脉炎 原因 ： 刺激性药物、不合理的稀释，快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置。 预防：确认导管尖端位置；充分的血液稀释；合理的药物稀释；滤器的应用。 处理: 通知医生，拔管。,留置期间并发症及处理,细菌性静脉炎 原因： 不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循
13、无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良。 预防： 严格无菌技术。 处理：通知医生，根据成因处理：培养、抗生素、拔除导管或更换。,留置期间并发症及处理,穿刺点感染 症状：分泌外物、红、肿、痛、无全身症状 原因：与无菌技术有关；患儿抵抗力 低下。 处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；细菌培养,留置期间并发症及处理,导管阻塞 症状： 给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。 原因： 药物配伍禁忌，脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导管打折。 处理：检查导管是否打折；患儿体位是否恰当；确认导管尖端位置正确；用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出。酌情拔管。,十二、导管的拔除,导管的留置时间应由医生决定，在没有出现并发症指征时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗。 导管拔除时，患儿平卧，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，切勿过快过猛。 立即压破止血，用敷料封闭式固定。 测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。 导管培养,
