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1、药物不良反应的处理,顺义区医院 陈学和,医院临床药学办公室统计 不良反应例数： 2013年49例 2012年19例,器官/系统,其中所用抗菌素种类： 头孢菌素类、内酰胺酶抑制剂类、硝基咪唑类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素类、青霉素类、碳青霉烯类,世界卫生组织对药物不良反应作如下定义：因药物产生的任何有害或不需要的反应统称为药物不良反应（adverse drug reaction）。,药物不良反应,药物不良反应是药物在预防、诊断治疗疾病,调节人体生理功能时，在正常用法和用量情况下所出现的与用药目的无关的反应。 误用和滥用药物以及服药自杀等所造成的后果均不属药物不良反应。,抗生素可以治疗各种病
2、原菌，疗效可靠，使用安全。但由于个体差异以及长期大剂量地使用等问题，也可引起毒性反应、过敏反应、二重感染等不良反应。,常见不良反应,1、神经系统损害： 可表现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕以及多发性神经炎，甚至神经肌肉传导阻滞。多见于氨基糖类抗生素，如链霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。,常见不良反应,2、二重感染： 长期或大剂量使用广谱抗生素，由于体内敏感细菌被抑制，而未被抑制的细菌以及真菌即趁机大量繁殖，引起菌群失调而致病，以老年人、幼儿、体弱及合并应用免疫抑制剂的患者为多见。 以白色念珠菌、耐药金黄色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及脓毒症最为常见。,常见不良反应 3、产
3、生耐药：目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率可达80%90%，伤寒杆菌对氯霉素耐药可达90%以上，革兰氏阴性杆菌对链霉素、庆大霉素耐药率达75%以上。因此，应严格掌握抗生素的适应症，避免不合理滥用抗生素。,常见不良反应,4、过敏反应： 由于个体差异，任何药物均可引起过敏反应，只是程度上的不同。 易引起过敏反应或过敏性休克的药物主要有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖类、四环素类、氯霉素、洁霉素。磺胺类等抗生素。,常见不良反应,5、肝损害：通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害或胆汁淤滞的药物主要有四环素、氯霉素、无味红霉素、林可霉素等。,常见不良反应,6、肾损害：大多数抗生素均以原形或代谢物经肾脏排
4、泄，故肾脏最容易受其损害。主要有氨基糖类(庆大毒素等)、磺胺类、头孢菌素类(尤其是第一代)、多粘菌素B、二性霉素B等。,常见不良反应,7、白细胞、红细胞、血小板减少：甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血：主要见于氯霉素、抗肿瘤抗生素(阿霉素等)、链霉素、庆大霉素、四环素、青霉素、头孢菌素等。,常见不良反应,8、消化道反应： 恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应：较多见于四环素、红霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黄霉素、新霉素、头孢氨苄等。,双硫仑样反应,有些头孢菌素含甲硫四氮唑侧链，可抑制肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶活性，阻断乙醛进一步氧化代谢，导致乙醛中毒，称“双硫仑样”反应 抑制 乙醛脱氢酶
5、 硫四氮唑侧链 乙醇 乙醛 醋酸 二氧化碳+水,临床表现： 面部潮红、头痛、腹痛、恶心呕吐、出汗、胸闷、心悸、呼吸困难、血压下降、烦躁、甚至休克、心电图异常。 引起“双硫仑样”反应的药物： 头孢美唑、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮及其含酶抑制剂、头孢孟多、拉氧头孢、头孢尼西、头孢替安、头孢米诺,治疗：立即停药。一般可行缓解症状。 严重者5%葡萄糖+纳络酮、吸氧、对症处理，5%葡萄糖+地塞米松 预防：告知患者在应用此类药物期间及停药后7天内禁止饮酒，禁用含酒精的药物及食物（藿香正气水、氢化考的松注射液、酒心巧克力）,过敏反应,一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性
6、心肌损害等。,过敏性休克,一般呈闪电样发作，半数发生于给药5分钟以内，半小时以后发生者仅占10%，个别例子则可发生于连续用药的过程中。 临床表现：一般有由喉头、气管、支气管痉挛和水肿引起的呼吸道阻塞，以及微循环障碍、中枢神经系统缺氧、皮疹等。除青霉素外，链霉素、庆大霉素、磺胺药、四环素、红霉素、万古霉素等也偶可引起过敏性休克。,过敏反应的临床表现 1、过敏性休克 一般呈闪电样发作，半数发生于给药5分钟以内，半小时以后发生者仅占10%，个别例子则可发生于连续用药的过程中。 （1）呼吸道阻塞症状 喉头水肿和肺水肿表现 （2）循环衰竭症状 循环血量不足表现 （3）中枢神经系统症状 脑组织缺氧表现 （
7、4）其他表现：腹痛、腹泻、荨麻疹、恶心与呕吐等,2、血清病型反应 一般在用药后1112天内发生，过去曾用过青霉素者则可缩短至35天。其症状与血清病基本相似，有发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸粒细胞增多等，有时伴有血管神经性水肿。,3.药疹 几乎所有抗菌药物均有可能引起皮疹，但以青霉素、链霉素、磺胺药为多见。皮疹为多形性、严重渗出性多形红斑（StevenJohnosn syndrome）、大疱表皮松懈萎缩性皮炎等最为严重。,4.药物热 常发生于用药125天左右，一般在10天以内，严重皮疹或皮炎大多伴有高热。多种抗菌药物可有此反应，如青霉素G、半合成青霉素、链霉素、庆大霉素、头
8、孢菌素、两性霉素B等。大多呈弛张型或稽留型热，停药12天体温即降至正常。常与药疹同时出现或单独出现。两性霉素B发热乃药物性所引起。,5.血管神经性水肿 亦为常见的过敏反应，多数为青霉素G引起，但也可发生于应用磺胺药、四环素类、氯霉素等的过程中；其后果一般并不严重，但累及呼吸道和脑部时也有危及生命的可能。,如何诊断休克,休克的四项表现 心率、血压、休克指数 尿量 体位性低血压 酸血症,心率与血压,心率最早。但受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、低氧血症影响。 血压同上，早期收缩压正常，但舒张压升高，脉压差缩小。 休克指数心率/收缩压,尿 量,能准确反映内脏灌注 初期因代偿性重吸收增加，尿量不少
9、连续观察有肯定意义 正常 1.0 ml/kg/h 减少 0.5-1.0 明显减少 0.5 需要时间观察,体位性低血压,若病情许可，站立3分钟 测立位心率、血压 结果：血压下降15mmHg，心率增加15次/分,酸血症,乳酸 4mmol/L 碱缺乏 -4mmol/L 提示组织低灌注,经验诊断标准,1. 重病容或意识改变 2. 心率100次/分 3. 呼吸22次/分或PaCO2 32mmHg 4. 动脉血碱缺乏-4mmol/L或乳酸4mmol/L 5. 尿量0.5ml/Kg/h 6. 动脉低血压20分钟 不管何种原因符合4项,休克的诊断标准,1. 具有休克的诱因 2. 意识障碍 3. 脉搏100次/
10、分或不能触及 4. 四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间2秒）；皮肤花斑、粘膜苍白或发绀；尿量0.5ml/（Kg.h）或无尿 5. 收缩压90mmHg 6. 脉压差30mmHg 7. 原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上 凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断。,一般观察项目 精神状态：表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷 皮肤温度、色泽 血压 心率 尿量,患者，女，24岁，因扁桃体炎在村卫生室肌注青霉素80万U。青霉素皮试(-)。5min后病人在回家的路上，突感胸闷，呼吸困难，恶心，寒颤，口吐白沫，并随即跌倒在地。被路人发现急送入院。体检：T35.8，P110
11、次/min，律齐，R 32次/min，BPl10/85mmHg，神志恍惚，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，口吐粉红色泡沫样痰，两肺广泛湿性罗音，大小便失禁。,过敏性休克的处理 1、立即停药，使患者平卧 2、立即应用0.1%盐酸肾上腺素 3、氧气吸入 呼吸受抑制时，立即进行人工呼吸，并应用呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，立即进行气管插管或气管切开,4、抗过敏 立即给予地塞米松510mg静脉推注，或氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖溶液500ml静脉滴注。给予抗组胺药物盐酸异丙嗪或苯海拉明。 5、根据病情给予升压药物 6、如发生心搏骤停，立即进行心肺复苏 7、密切观察患者生命体征、尿量及其他病
12、情变化，并做好病情动态纪录。患者未脱离危险前不宜搬动,肾上腺素,药理作用： 激动心肌，使心脏收缩力加强，输出量增加，心率加快，增加冠状动脉灌注量及心肌耗氧量，使皮肤、粘膜及内脏小血管收缩保证重要脏器的血流量。,用法： 皮下或肌注：0.2-0.5mg，极量1mg。5-15分钟可重复注射。 静脉：0.1-0.5mg稀释10ml，5-10分钟注入，5-15分钟可重复注射。 静点：1mg加入250-500ml，1-4g/min,返回,糖皮质激素,具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克作用。 地塞米松： 10-20mg 氢化考的松： 200-400mg 甲基强的松龙： 120-240mg,返回,一线治疗：吸氧、
13、副肾、输液（1-2L） 二线治疗：激素、抗组织胺药、其他,过敏反应的预防 1、用药前详细询问用药史、过敏史和家族史，对有青霉素过敏史者禁止做过敏试验。对已接受青霉素治疗的患者，停药3天后再用此药时，或使用中更换药物批号时，须重新做过敏试验 2、做过敏试验和用药过程中，严密观察患者反应，并被好急救药品。首次注射青霉素者需观察30分钟 3、合理选择药物和用药途径 4、密切观察患者用药后反应，早期发现过敏症状，积极正确的采取救治措施。,病例1 患者孙孟学，男，82岁。于2012.04.04日22：12出现头痛、畏寒、发热，37.5C，伴咳嗽及咯痰，查体双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，给予痰热清2
14、0ml+0.9%氯化钠250ml静点治疗。23：00患者诉呼吸困难，查体血压130/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐。复查心电图提示完全性右束支传导阻滞。,病例2,患者雷旭普，男，25岁，因肺炎输液治疗。 青霉素皮试阴性，给予哌拉西林舒巴坦钠静点，输液约5分钟患者诉舌头发麻， 上腹痛， 测血压66/38mmhg，可见口唇红肿，颜面发红。,抢救过程： 1.立即将哌拉西林舒巴坦组输液换下，排空输液管内液体，给予生理盐水静点， 2.地塞米松5mg入壶。 3.吸氧、心电监护、测血压66/38mmhg 4.立即开放2条静脉通路，一路给予盈源500ml静点，另一路给予甲强龙40mg
15、静点，多巴胺微泵注射。,约10分钟后复测血压90/44mmhg，葡萄糖酸钙10ml静点。患者腹痛考虑过敏引起粘膜水肿反应，与过敏有关，给予法莫替丁20mg对症处理，约1小时后患者症状明显缓解，血压恢复正常,病例3 患者王培永，男，62岁。因直肠癌输液治疗。于6月14日上午10：40左右输入右旋糖酐约2分钟 突发躁动，神志模糊，全身紫红色，尿失禁，呼之不应，全身抽搐，右侧瞳孔4mm，对光反射弱，左侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，无自主呼吸，脉搏无法触及。,抢救过程： 1. 立即停止右旋糖酐输入，静点生理盐水 2. 心电监护、面罩吸氧，血压测不出，大动脉无自主搏动，胸外按压。 3.地塞米松10mg入壶
16、，肾上腺素1mg入壶，阿托品1mg静推，再次予以地塞米松10mg入壶。 4.导尿，无尿液流出，急查血气分析，急请心内科、麻醉科及重症医学科会诊协助抢救。 5.清理患者呼吸道，气管插管辅助呼吸。,6.再次予以地塞米松10mg入壶 测量血压、心电图 给予快速补液扩容、多巴胺泵入（210mg多巴胺+生理盐水39ml）+多巴胺10mg静脉推入调整血压、西地兰0.4mg入壶等对症处置 患者躁动，予以头部冰敷，地西泮10mg+吗啡10mg静推，给予苯海拉明10mg静推，甘露醇125ml静点，分次给予肾上腺素4mg入壶 经抢救于10：55自主呼吸恢复，心率150余次/分，血压回升至86/73mmHg，11：04分血氧饱和度91%，周身皮肤颜色好转，尿管内有少量淡黄色尿液流出。转入重症医学科继续治疗。,病例4,患者杨华芬，女，66岁。因感染性腹泻输液治疗。静点头孢噻肟钠30分
