重症肌无力外科治疗

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1、重症肌无力 外科治疗进展,卫生部北京医院 甄文俊,一、重症肌无力概述,一、重症肌无力概述,定义：重症肌无力（ Myasthenia Gravis，MG）是一种重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。 病生理基础：体内异常产生的自身抗体封闭了神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体，神经肌肉接头传导发生障碍性，产生受累肌群的无力症状。 发病率：为0.5-5/10万人，可发生于任何年龄，男性与女性之比为2:3。,神经-肌肉接头的突触示意图 1 神经内膜； 2 神经膜和肌膜的连接； 3 Schwanns核； 4 肌膜核,Ach

2、Rab,AchR,Ach,Ach+AchR,MG发病机理示意图,一、重症肌无力概述,MG的Osserman分型： 型 单纯眼肌型: 局限在眼睛； 型 全身型 a型 轻度全身型：开始是眼部症状，逐渐发展至全身，呼吸肌未 受累，药物效果好； b型 重度全身型：全身更多的肌肉受累，呼吸肌受累较轻，药物 反应差； 型 急性暴发型：快速出现全身肌无力，明显呼吸肌无力，多伴有胸 腺瘤，治疗效果差，死亡率高； 型 晚期严重型：患者从眼睛可a 型开始发展至重度症状达2年以 上，常伴有胸腺瘤，对治疗无反应。 型 肌萎缩型：起病6月内出现肌肉萎缩者。,一、重症肌无力概述,肌无力危象： 患者因肌无力引起呼吸、吞咽困

3、难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。 肌无力危象包括: 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足 胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量 反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感,一、重症肌无力概述,MG 的诊断方法： 症状与体征 抗胆碱酯酶药物（如腾喜龙）试验 肌电图检查 血清AchRab检测，检出率为85-95% 胸部CT胸腺瘤或胸腺增生 神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。,一、重症肌无力概述,治疗策略 1、有手术适应证的首选胸腺切除，必要时术后可予以皮质激素冲击及加用其它免疫抑制剂治疗。 2、病情严重不能手术时

4、，可予血浆交换配合皮质激素治疗，逐渐过渡到单用皮质激素治疗，等病情好转且稳定后行胸腺切除，于24年内缓慢减量至停药。 3、不能做胸腺切除的病人，给予皮质激素冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A。 4、不能做胸腺切除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。 5、不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。 6、对症治疗，斯地明类药物。,二、MG与胸腺的关系,二、MG与胸腺的关系,虽然MG病因尚未完全了解，患者自身抗体的来源还不是十分清楚，但以下现象提示胸腺在其中发挥重要作用： 1. MG患者尸检：80-90% 胸腺有病理学异常，最常见的异常为淋巴

5、滤泡增生，存在于60的MG患者当中；这些淋巴滤泡包含B淋巴细胞，可以产生乙酰胆碱受体抗体； 2. 85%的MG患者外周血AchRab滴度明显升高，从MG胸腺组织中分离的活性淋巴细胞能自发产生AchRab，胸腺切除后外周血AchRab滴度及离体活化淋巴细胞产生AchRab明显下降；,二、MG与胸腺的关系,3.1020的MG患者伴发胸腺瘤； 4.3060的胸腺瘤患者同时或继发存在MG； 5.在MG患者胸腺中，除了存在结构异常，还检测到AchRab和横纹肌抗体； 6.在胸腺内存在与胚胎肌细胞类似的肌样细胞，被认为是抗体产生的抗原源； 7.胸腺切除后MG症状缓解率为60-70%。,二、MG与胸腺的关系

6、,胸腺切除术治疗重症肌无力的机制可能是减少或消除了： AChR抗原； AChR抗体的产生； 神经肌肉接头处致敏的T杀伤细胞； 促使周围淋巴细胞生产抗体的致敏Th细胞； 激活补体途径导致补体介导溶解的胸腺因素。,二、MG与胸腺的关系,部分MG病例胸腺切除效果不佳，可能是： 胸腺切除不完全； 神经肌肉接头处的损伤已不可逆； 在胸腺外，如脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍引起类似胸腺的影响。 实验研究已证实，胸腺切除术并不损害成人T淋巴细胞免疫功能,三、胸腺切除手术适应证,三、胸腺切除手术适应证,凡全身型MG，能够耐受胸腺切除的均可考虑手术。 药物治疗无效的眼肌型MG也可考虑手术。 有胸腺瘤、胸腺明显

7、增生者应积极手术。 1995年，亚大地区神经病学会议上认为，胸腺切除为MG的首选治疗,四、胸腺切除 治疗MG的方法,四、胸腺切除治疗MG的方法,1939年Blalock报（Ann Surg 1939; 110: 544-61）为一女性MG患者切除了胸腺瘤，结果意外发现肌无力症状缓解。1941年，他报告了6例有目的胸腺切除治疗MG的结果，从此奠定了外科治疗重症肌无力的地位。,四、胸腺切除治疗MG的方法,在胸腺切除治疗MG的效果得到肯定后，手术的途径、胸腺的切除范围几十年来一直存在争论。 目前的手术方法主要有： 1.胸骨正中切口胸腺切除（标准方法）； 2.颈胸联合切口扩大胸腺切除（扩大手术）； 3

8、.颈部切口胸腺切除（低创伤手术）； 4.部分胸骨切口胸腺切除（低创伤手术） ； 5.电视胸腔镜胸腺切除（微创伤手术） ； 6.机器人胸腺切除（前卫的微创伤手术） 。,胸腺解剖： 胸腺位于前上纵隔，呈“H”状，少年以前时期为粉色腺体，成年人为脂肪样组织。 Jaretzki和Wolff等发现仅有2的人胸腺组织完全局限于胸腺包膜内，大多数人胸腺组织在颈部（32）和纵隔（98）均有分布。Ashour发现39.5的病人有异位胸腺。,异位胸腺: 甲状腺后 6%； 声带旁 20%； 颈前脂肪 22%； 颈部胸腺副叶 8%； 主动脉窗 24%； 无名静脉后 3； 膈神经旁 72%； 纵隔脂肪 32% (Ann

9、 Thorac-Surg 2000 Jul;70(1)：327-34),以上不难看出，胸腺的主体是比较固定的，但异位胸腺的普遍且部位不确定的存在是胸腺解剖的一个特点。 而胸腺切除治疗MG的效果与能否彻底清除所有胸腺组织有着密切的关系，实际上胸腺切除手术的方法是在彻底切除胸腺和尽可能小的创伤间找平衡。,四、胸腺切除治疗MG的发展,经颈部切口胸腺切除： Crile于1966年提出，Cooper、Kark等很赞同。 优点是不开胸，创伤小， 但因对前纵隔脂肪组织清除不彻底而备受怀疑，目前多数作者将其局限于肺功能差不能耐受开胸，而且胸腺瘤直径小于3厘米的患者。,T-1：Transvervical Thy

10、mectomy,Shrager JB, 2006: 151例经颈胸腺切除术，全部门诊手术，不需住院；3年、6年CSR为43%、45% Bramis J, 2004 电视辅助经颈切口胸腺切除术10例，无手术死亡，平均住院2.6天；随访63.8个月，7例CSR。 不足：中转开胸 19de Perrot M 2003 再手术率 27Pompeo E, 2000,颈、胸联合切口胸腺切除： 由于胸腺外的异位胸腺组织普遍存在，颈部也达20%左右，少数还可存在于腹膜后等处。因此，以Jaretzki为代表的一派学者主张彻底清扫纵隔和颈部的脂肪组织，创用了颈、胸联合切口“T”形切口。该术式可同时清除颈部气管旁脂

11、肪组织，理论上手术效果应位列各种术式之上。然而遗憾的是，除Jaretzki氏自己的资料支持这种假设外，多数作者的结果与其他术式比较缺乏统计学差异。,电视胸腔镜胸腺切除： 经一侧（通常是右侧）胸腔的胸腔镜下胸腺及前纵隔脂肪组织切除术。术后远期的完全缓解率达到30-40%之间，完全达到了正中开胸手术的水平， 而在出血量、术后疼痛、并发症及住院时间等方面均优于开胸手术。 在美国一些医学中心，腔镜手术已接近总数的50%。,对无瘤或合并较小无侵袭性胸腺瘤、年轻女性患可优先考虑实施胸腔镜胸腺切除术 当然，受腔镜手术缺陷所限，合并胸膜腔广泛致密粘连、合并侵袭性胸腺瘤或二次手术者，仍应采用传统的开胸手术方法。

12、,被普遍认为无法彻底清除前纵隔脂肪组织的颈部切口入路，Cooper的报告却显示出最佳的结果完全缓解率高达90%。由此可推理，由于异位胸腺存在的普遍性和广泛性，彻底切除是目前单纯外科技术所无法达到的，因此这类手术就存在一个“度”的问题。如何以最小的创伤达到相对满意的效果，可能是目前及今后一段时间内需要考虑的现实问题。,T-2：Video-assisted Thoracoscopic Thymectomy,VATET与ETT比较：5年CSR无显著差异，VATS更具有出血量少、住院时间短、术后疼痛轻、切口美观等优势 Hiratsuka 2006 Wagner 2006 Chang 2006 Mant

13、egazza 2003 单侧径路VATS，6年CSR 59.5；左、右侧径路在手术时间、住院时间、病理检查、缓解率均无差异 Tomulescu 2006 。 比较：VATET+胸骨上抬、VATET+颈曲位、VATET+颈切口；第三种方式可切除更多的异位胸腺，建议VATET同时加颈部切口 Shigemura, 2006 。,New Approachs,电视腔镜辅助剑突下径路手术，疗效与VATS相当，但具有更佳的视野，时间更短、切除胸腺组织更多、术后恢复更快。 Hsu 2004 电视腔镜辅助下经颈+剑突下手术，异位胸腺率71，并发症15；1年、2年CSR为18.8、32；可以达到最大胸腺切除率。

14、Zielinski 2004 da Vinci机器人手术（左侧），平均手术时间120min，术后并发症6，住院时间2.6天(2-14)；切除组织中36.3含异位胸腺；随访23.8（12-31）个月，CSR 16.7，75改善，总有效率91.7。机器人手术的优势，其清晰度高、灵活性强。 Rea F, 2006,电视胸腔镜VATS、电视辅助经颈-剑突（Tc-Sx-VATS）、电视辅助经剑突下胸腔镜扩大胸腺切除（SxVATET）、电视辅助下胸腔镜扩大胸腺切除（VATET）、经颈部径路（TC）等微创手术疗效比较 Manlulu A. Chest, 128:3457,胸腔镜手术是近十余年来胸外科具有里程

15、碑式的技术进步，其高科技魅力带来的微创、安全可靠以及不影响外貌等诸多优点深深打动了年轻一代胸外科医生，使其得以迅速发展和普及。可能是腔镜下胸腺切除操作比较复杂的缘故，所以直到1995年后才出现小规模的病例报告（Yim, 1995; Mack, 1996）。就象所有新事物出现时一样，VATS胸腺切除术也备受怀疑，疑问主要集中在能否切除彻底及远期疗效上。,1.2.1经颈部切口胸腺切除 早期多采用经颈根部横切口行胸腺切除。颈部切口具有损伤小、并发症少、无死亡率等优点，同时也存在切口暴露差，胸腺切除不彻底，不能清除前纵隔脂肪，平均缓解率仅15715等缺点。对此术式一直争论激烈。DeFiuppi16报道

16、53例无胸腺瘤的MG病员，经胸骨切迹上横切口行胸腺切除，术后远期缓解率为81，但目前多数人已放弃此种手术方法。,1.2.2经胸骨正中切口胸腺切除及前纵隔脂肪清扫 现代研究发现，手术成功的关键在于完整切除胸腺。不彻底的胸腺切除，胸腺组织残留将影响MG症状的改善2，7。对胸腺的解剖研究发现，尽管胸腺主体位于胸内，但异位或迷走胸腺广泛分布于纵隔脂肪甚至颈部脂肪中2，15。Masaoka18在18例胸腺包膜外脂肪组织的45个标本中发现胸腺组织占722，Kurashige19报告54例前纵隔脂肪中异位胸腺占759，国内曾涟乾2报告异位胸腺阳性率为329。因此只有彻底清扫迷走或异位胸腺组织，方能提高手术效果。经胸骨