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1、脑血管疾病基础复习,复习解剖,一、大脑： 1、由二个半球组成，分额、顶、颞、枕、岛叶。表面灰质，下为白质。 2、内嚢是白质，分前肢、膝部、后肢。病变时出现三偏：偏瘫损害皮质脊髓束。偏身感觉障碍损害感觉传导纤维。偏盲损害视放射。,3、有几个重要中枢 运动中枢：额中央前回，支配对侧随意运动。 感觉中枢：顶叶中央后回，支配对侧深浅感觉。 言语中枢：运动性言语中枢在优势半球额下回后部，损害时为运动性失语。感觉性言语中枢在优势半球颞上回后部，损害时为感觉性失语。 听觉中枢：在两侧颞横回。 视觉中枢：在枕叶距状裂，损害时出现对侧同向偏盲或视幻觉。,二、小脑 由二个半球和蚓部组成，保持平衡和共济运动的机能。
2、 半球损害肢体性共济失调 蚓部损害躯干性共济失调 三、脑干 1、分中脑、桥脑、延髓，发出312对颅神经。 2、一侧脑干损害出现交叉性瘫痪。,脑部血液供应： 由两条颈内动脉和两条椎动脉供给。 颈内动脉分出： 1、眼动脉 2、后交通动脉 3、脉络膜前动脉 4、大脑前动脉 5、大脑中动脉,供应眼部及大脑半球前3/5部分即额、颞、顶叶及基底节区血液。 两侧椎动脉在脑桥下缘合成基底动脉，依次为： 1、小脑后下动脉 2、小脑前下动脉 3、脑桥支 4、内听动脉 5、小脑上动脉,供应小脑及脑干。 脑底动脉环（Willis环)：两侧大脑前动脉由前交通动脉连接，两侧颈内动脉与大脑后动脉由后交通动脉连接，构成脑底动
3、脉环。,脑血管疾病的病因： 1、血管壁病变 2、心脏及血液动力学改变 3、血液成分及血液流变学改变 4、其它,急性脑血管的分类,缺血性： 1、短暂性脑缺血发作 2、脑梗死 出血性： 1、脑出血 2、蛛网膜下腔出血,短暂性脑缺血发作,一、概述：简称TIA 1、定义：指颈动脉或椎基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区局灶性神经功能缺失，出现相应的症状和体征。 2、特点：发作突然、时间短暂，一般为 520分钟，不超过24小时，发作间歇神经系统完全正常。,二、病因及发病机理： 多种学说 1、微栓子 2、血液动力学改变 3、脑血管痉挛 三、临床表现： 1、颈动脉系统TIA：常见发作性偏瘫或单瘫，偏身感觉
4、障碍，失语，特征性表现一过性失明。 2、椎-基底动脉系统TIA：常见发作性眩晕、,视力障碍、视野缺损、复视、共济失调、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫。特征性表现 *猝倒发作（脑干网状结构缺血） *少见短暂性全面遗忘症 *双眼视力障碍发作 三、诊断与鉴别 1、诊断- 靠典型病史 2、鉴别： 部分性癫痫、梅尼尔氏病、 心脏疾病。 四、治疗,（一）病因治疗 （二）药物治疗 1、抗血小板聚集剂： 阿斯匹林、噻氯吡啶 2、抗凝治疗 3、钙拮抗剂-脑保护剂 4、中医药,（三）外科治疗 预后,脑梗死,一、脑血栓形成 二、脑栓塞 三、腔隙性梗塞,脑血栓形成,一、病因： 最常见为动脉粥样硬化，常伴有高血压，少见为
5、动脉炎等 好发部位： 大脑中动脉、颈内动脉虹吸部及起始部、椎动脉及基底动脉中下段。 二、病理： 病变6小时內组织改变不明显，属可逆性,8-48小时病变中心部位发生软化。 掌握缺血半暗带理论 类型:大面积脑梗死,分水岭脑梗死,出血性脑梗死, 三、临床表现 临床类型： 1、完全型：起病六小时内达高峰，常为完全性偏瘫。 2、进展型,3 、可逆性脑缺血发作（RIND） 主要脑动脉闭塞的临床表现 1、颈内动脉：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语。特征性病变一过性失明，Horner征。 2、大脑中动脉：主干病变出现三偏、失语。皮层支病变-单瘫，优势半球-失语，非优势半球-体象障碍；深穿支-三偏或部分,3、大脑前
6、动脉：单肢瘫及感觉障碍，排尿障碍，淡漠、欣快、强握、摸索。 4、椎-基底动脉：眩晕、复视、构音吞咽障碍、共济失调、交叉性瘫。基底动脉主干-四肢瘫、延髓麻痹、昏迷。桥脑基底部-闭锁综合征 5、大脑后动脉：常见对侧同向偏盲，丘脑综合征，锥体外系症状。 6、小脑后下动脉：引起延髓背外侧综合征（Wallenberg)- 眩晕、恶心呕吐、眼球震颤；,同侧面部及对侧半身感觉障碍。 同侧Horner征； 同侧肢体共济失调； 同侧软腭及声带麻痹、吞咽困难、声音嘶哑,辅助检查,CT-24-48H出现低密度灶，脑干病变显示不良。 MR-效果较好。 脑血管造影 TCD 腰穿,诊 断,1、老年或老年前期病人，有动脉硬
7、化及高血压。 2、安静状态下急性起病，可有TIA史。 3、表现为偏瘫、偏麻、失语等，症状1-3天达高峰。 4、多数无头痛、呕吐、意识障碍等高颅压症状。,CT有助于诊断，脑脊液多正常。 鉴别诊断： 1、脑出血 2、脑栓塞 3、颅内占位性病变,治疗,一、急性期治疗治疗原则 1、超早期治疗 2、综合保护治疗 3、个体化治疗 4、整体化观念 5、对卒中的危险因素给予干预,二.超早期溶栓治疗 1.溶栓药物:尿激酶 链激酶 rtPA 2.适应症 3.并发症:出血 再灌注损伤 再闭塞 三.抗凝治疗 四.脑保护治疗 五.降纤治疗 六.抗血小板聚集治疗,七.外科治疗 八.一般治疗 维持生命体征,处理并发症 1.
8、维持呼吸道通畅,控制感染. 2.心电监护,适当降压,控制血糖,电解质平衡 3.抗脑水肿. 九.其它 十.脑卒中病房 十一.康复治疗及预防性治疗,脑栓塞,定义：各种栓子随血流进入脑动脉造成脑血管梗阻。 病因： 1、心源性 2、非心源性 3、来源不明,临床表现,1、各种年龄均可发病。 2、发病急骤 3、症状取于病变血管部位 4、相应疾病症状,诊断与鉴别,诊断要点：急骤发病，有栓子来源，相应病变血管的神经系统体征，结合CT。 鉴别： 1、脑血栓形成 2、脑出血,治 疗,基本同脑血栓形成，注意治疗原发病。 主张抗凝及抗血小板，不宜溶栓。 出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。,脑出血,指非外伤性脑实质内出
9、血 病因病理：主要为高血压合并动脉硬化，常见部位是内嚢（豆纹动脉破裂），可破入脑室。 临床表现：多发于50岁以上高血压病患者，活动状态或情绪激动后急性起病，症状数小时达高峰，有头痛呕吐意识障碍，发病时血压高。,基底节区出血： 轻型：三偏、凝视、失语 重型：昏迷、瞳孔不等大、去脑强直、脑疝。 脑叶出血： 1、无瘫痪者与蛛网膜下腔出血鉴别 2、有瘫痪者部分较轻。 3、出血量大者，起病即昏迷。 脑桥出血：轻者交叉性瘫痪，重者四肢瘫痪,针尖瞳孔、中枢性高热、呼吸不规则。 中脑出血:轻型为一侧动眼神经瘫痪,对侧偏瘫,重者四肢瘫,深昏迷. 小脑出血：眩晕呕吐、枕部痛、病变侧共济失调、眼球震颤、易发生脑疝死
10、亡。 脑室出血：出血量少，似蛛网膜下腔出血，出血量大，昏迷呕吐、瞳孔小。两眼分离或浮动，四肢瘫，去脑强直多迅速死亡。 辅助检查-CT首选，腰穿可血性脑脊液。,诊断与鉴别：1、诊断 2、鉴别 治疗 治疗原则：保持安静，防止继续出血，抗脑水肿，降颅压，调整血压，改善循环，加强护理，防治并发症。 外科治疗,蛛网膜下腔出血,定义：软脑膜血管破裂流入蛛网膜下腔 病因：常见先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。 典型临床表现：任何年龄可发病，起病急骤，突然出现剧烈的爆炸样头痛，伴恶心呕吐，半数有意识障碍，少数精神症状，体检明显脑膜刺激征。,* 诱因和前驱症状 * 老年病人症状不典型 * 常见并发症 1.再出血 2.脑血管痉孪 3.脑积水 4.其它,辅助检查,1、CT：脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影，脑室积血，脑血管痉挛致脑梗塞和阻塞性脑积水。 2、脑脊液呈均匀血性。 3、脑血管造影,诊断与鉴别： 1、诊断 2、鉴别 治疗原则：制止继续出血，防治脑血管痉挛，出除出血原因，防止复发。 1、绝对卧床休息46周，对症处理。2、抗脑水肿 3、防治再出血,用抗纤维蛋白溶解剂 4、防治脑血管痉挛-钙拮抗剂 5、脑脊液置换疗法 外科手术：根治动脉瘤,脑血栓形成,脑出血,蛛网膜下腔出血,
