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1、神经系统概述,-老年神经内科,十二对脑神经,一、分类,周围神经,脑神经,脑神经 总论,1.名称、记忆方法,2.脑神经表示法， 纤维成分、分类,单纯 感觉,单纯 运动,混合 性N, , , , 嗅神经 病变,一侧或双侧嗅觉丧失，多因局部病变引起;嗅沟病变亦可引起嗅觉丧失； 因双侧有较多的联络纤维，故一侧中枢病变不出现嗅觉丧失，但可有嗅幻觉发作。, 视觉障碍,视觉传导径路 (Visual pathways)图2-3 视网膜圆柱和圆锥细胞视网膜双极细胞视网膜神经节细胞视神经视交叉视束外侧膝状体视辐射(内囊后肢后部) 枕叶纹状区(距状裂两侧的楔回和舌回)。,trochlear n.,动眼神经,滑车神经
2、,上斜肌,动眼N 副核,脚间窝 (中脑),动眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上睑提肌,下支,展神经,外直肌,海 绵 窦,前髓帆 (下丘下方),滑车N核,Abducent n.,展N核,桥延沟 (内),Oculomotor n.,内、下直肌，下斜肌,瞳孔括约肌 睫状肌, 眼运动神经损伤,动眼神经损伤可致眼外斜视、上睑下垂，瞳孔对光反射消失及瞳孔散大等。 滑车神经损伤时，眼不能向外下斜视。 展神经损伤可引起外直肌瘫痪，产生眼内斜视。,右侧动眼神经麻痹, 三叉神经损伤,可出现头面部皮肤，口、鼻腔粘膜，牙及牙龈等部位的感觉障碍，角膜反射消失； 咀嚼肌瘫痪、萎缩，致张口时下颌偏向患侧 。, 右侧外展
3、神经麻痹,面神经,脑桥延髓沟 (中),内耳门,茎乳孔,Facial n.,面神经核,孤束核,上泌延核,泪腺,下颌下腺,舌下腺,舌前2/3 味觉,翼腭N节,下颌下N节,鼓索,膝神经节,岩大神经, 听觉障碍-解剖基础、分类,解剖基础-蜗神经传导径路,1. 耳聋,传导性耳聋(传音性) 外耳道和中耳病变 如外耳道异物或耵聍 鼓膜穿孔 中耳炎等,神经性耳聋(感音性) 内耳 听神经 蜗神经核 核上听觉通路病变,混合性耳聋 传导性及神经性耳聋并存, 舌咽神经损伤,可出现腮腺分泌障碍； 咽后与舌后13感觉障碍，咽反射消失； 舌后13味觉丧失, 迷走神经损伤,可表现为发音困难、声音嘶哑、发呛、吞咽障碍； 心动过
4、速及内脏活动障碍等 。, 副神经损伤,可表现为胸锁乳突肌瘫痪-头无力转向对侧； 斜方肌瘫痪-肩下垂、抬肩无力。, 舌下神经,舌下神经核是惟一完整地仅接受对侧皮质延髓束支配的脑神经运动核。 舌下神经损伤可出现舌肌瘫痪、萎缩，伸舌时舌尖偏向患侧。,感觉和运动,感觉障碍-概念,感觉 作用于各感受器的 各种形式刺激 在人脑中反映,1. 一般感觉 浅感觉(痛、温、触觉) 来自皮肤、粘膜 深感觉 (运动觉、位置觉和震动觉) 来自肌肉、肌腱、骨膜、关节 皮质感觉 (复合感觉：实体觉、图形觉、 两点辨别觉、定位觉、重量觉） 2. 特殊感觉-视、听、嗅、味,感觉障碍-症状分类,抑制症状,完全性感觉缺失 poly
5、neuropathy 分离性感觉障碍 syringomyelia,刺激症状,感觉过敏 hypersthesia 感觉倒错 dysethesia 感觉过度 hyperpathia 感觉异常 paresthesia 疼痛 (pain)-局部性、放射性、扩散性、牵涉性,感觉障碍-临床表现,感觉障碍 临床表现多种多样 病变部位不同 临床表现各异 图2-20,运动障碍,运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。,瘫痪,肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。分类： 1.上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪(病变部位) ； 2.弛缓性瘫痪（软瘫、周围性 瘫痪)，痉挛性瘫痪(又称硬瘫、中枢性瘫痪)；
6、（肌张力） 3. 完全性瘫痪，不完全性瘫痪；（肌力丧失程度） 4. 偏瘫、交叉性瘫痪、四瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。 （临床表现）,瘫痪-分类及临床表现,1. 弛缓性瘫痪(flaccid paralysis),下运动神经元瘫或周围性瘫 下运动神经元病变所致,2. 痉挛性瘫痪(spastic paralysis),上运动神经元瘫痪 因瘫痪肢体肌张力增高而得名,表2-8 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别,上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现,中枢性瘫痪定位诊断：皮质、放射冠、内囊、脑干、脊髓,僵硬,指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征，由中枢神经、周围神经、肌肉及神经肌肉
7、接头的病变所引起。 临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同的表现。,僵硬,痉挛： 主要为肌张力增高的表现。表现为折刀样强直痉挛性瘫痪；铅管样僵直(不伴有震颤时)或齿轮样僵直(伴有震颤时) 。 僵直： 指某些神经末梢、神经肌肉接头病变所引起的躯干、肢体等肌肉的僵直。见于破伤风、僵人综合征等。 强直 ： 指骨骼肌随意运动的起动困难、僵硬。临床上见于先天性肌强直、强直性肌病等。,不随意运动,由锥体外系统病变引起的不随意志控制的无规律、无目的的面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。 临床上可分为 震颤 舞蹈 手足徐动 扭转痉挛 投掷动作,不自主运动-概念,患者在意识清醒状态下 出现不能自行控制的 骨骼
8、肌不正常运动 表现形式多样,一般睡眠时停止 情绪激动时增强,不自主运动-临床症状,静止性震颤,是帕金森病 特征性体征 与意向性震颤 (小脑病变-动作性震颤) 不同,主动肌与拮抗肌交替收缩 引起节律性颤动 常见手指搓丸样动作 频率46次/秒 静止时出现也见于下颌、唇和四肢,不自主运动-临床症状,2. 肌强直 (rigidity),与折刀样肌张力增高 (锥体系病变) 不同,铅管样强直 (lead-pipe rigidity) 帕金森病 伸肌与屈肌张力均增高 向各方向被动运动阻力相同 齿轮样强直 (cogwheel rigidity) 伴震颤,不自主运动-临床症状,3. 舞蹈症(chorea),肢体
9、及头面部迅速、不规则 无节律、粗大的不能随意控制的动作 转颈、耸肩、手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握)、摆手、伸臂、扮鬼脸动作等舞蹈样动作 伴肢体张力低 小舞蹈病、Huntington舞蹈病及药物诱发舞蹈症如神经安定剂(酚噻嗪类、氟哌啶醇),不自主运动-临床症状,4 .手足徐动症(athetosis),肢体远端游走性肌张力增高或减低动作 蚯蚓样爬行或扭转样蠕动 见于Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz 肝性脑病,5. 偏身投掷运动(hemiballismus),肢体近端粗大无规律投掷样运动 见于对侧丘脑底核 及其联系的苍白球外侧部病变(梗塞、出血),共济失调
10、,指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。 分类 小脑性共济失调 大脑性共济失调 脊髓性共济失调,共济失调(Ataxia)-概念,是小脑、本体感觉及前庭功能障碍 导致的运动笨拙和不协调 并非肌无力 可累及四肢、躯干及咽喉肌 引起姿势、步态和语言障碍,帕金森,一、概念,帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。主要症状为震颤、肌强直和运动减少。,二、临床表现,多在50岁以后，男多于女 （一）震颤 为静止性震颤。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的“搓丸“状动作，每秒46次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、下颌和颈部。活动
11、和睡眠时消失，情绪紧张时加重。,（二）强直（肌张力增高） 从一侧开始，逐渐到对侧和全身。肢体伸屈肌张力均增高呈“铅管样“（关节被动运动时始终保持阻力增高）或“齿轮状“强直（肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿） 因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好似“面具脸“。,三）运动减少 由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。 四)步态异常 患者步态特殊，身体前倾，上肢协同摆动几乎消失，步伐小。始动时困难而缓慢，但越走越快，尤如前冲，称“前冲步态“或“慌张步态“。,帕金森氏病和帕金森综合征的鉴别,帕金森氏病和帕金森
12、综合征不是一个概念，帕金森氏病原发于脑的黑质和黑质纹状体变性，而帕金森综合征继发于感染、中毒和脑血管疾病，患者出现了类似于帕金森病的临床表现。,癫痫,癫痫临床表现,癫痫患者的痫性发作可多种多样，故临床表现多样复杂。 老的分类 大发作 、失神小发作 、局限性 发作 、精神运动性发作 新的分类 根据临床，脑电图指示放电的部位分为局限性和全面性，根据意识情况分为单纯性和复杂性,概念区分,痫性发作(seizure) 指每次发作或每种发作的短暂过程，患者可有一种或几种痫性发作。由某些原因所导致的一过性脑部神经元异常放电而引起的脑功能暂时失调，而产生的单次发作，称一次痫性发作(seizure) 。 癫痫症
13、(epilepsy) 一种或数种类型反复发作 短暂 脑功能障碍综合征,癫痫发作分类 （国际抗痫联盟1981年方案）,1.部分性发作 发作源于一侧大脑半球，也可扩展至两侧大脑半球。 2.全面性发作 发作同时起源于两侧半球。意识障碍常为最早表现。抽搐为双侧性，脑电图变化双侧同步。 3.未分类的发作,一、部分性发作,1.单纯部分性发作(不伴意识障碍) 1)有运动症状 2)有体觉或特殊感觉症状 3)有植物神经症状 4)有精神症状 2.复杂部分性发作(伴意识障碍) 1)先有单纯部分性发作，继有意识障碍 2)开始即有意识障碍 a.仅有意识障碍 b.自动症 3.部分性发作继发为全面性发作 a.单纯部分性发作
14、继发 b.复杂部分性发作继发,二、全面性发作,1.失神发作 2.肌阵挛发作 3.阵挛性发作 4.强直性发作 5.强直阵挛发作 6.无张力性发作,三、全面性强直-阵挛发作 (generalized tonic-clonic seizure, GTCS),亦称大发作(Grand mal)，以意识丧失和全身抽搐为特征。发作分三期： 1. 强直期 2. 阵挛期 3. 惊厥后期 自发作开始到意识丧失共约5-10分钟，醒后感头痛，全身酸痛，对抽搐全无记忆。,四、失神发作,以意识障碍为主。典型者常称为小发作(petit mal)。为突然发生和突然休止的意识障碍，无先兆和局部症状，每次持续5-30秒，事后对发
15、作全无记忆。 发作中EEG呈双侧对称的3周/秒(或多)棘-慢波，发作间期也可有同样的或较短的阵发活动，背景波形正常。,癫痫的诊断,严肃的问题 诊断思路 先要明确发作是否为癫痫(鉴别：癔病发作，偏头痛，晕厥， TIA发作，过度换气综合征) 如为癫痫发作，应判明是原发或继发性癫痫 如为继发性癫痫发作，应确定是脑部病变或全身性疾病所致(如低血糖、低血钙、肝昏迷、尿毒症等，通常为无先兆的大发作),辅助检查,脑电图(EEG)是癫痫最有效的辅助诊断工具，至少可在80%患者中发现异常的过度放电。 但要注意：正常人EEG中约10%可有轻度不正常，诊断仍须结合临床考虑,鉴别诊断-癔病,比 较 癫 痫 癔 病 发作场合 任何情况下 有精神诱因及有人在场时 发作特点 突然及刻板式发作 发作形式多样 眼位 上睑抬起，眼球上窜或转向一侧 眼睑紧闭，眼球乱动 面色 发绀 苍白或发红 瞳孔 散大，光反应消失 正常，光反应存在 Babinski征 常为阳性
