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1、肺 结 核,智汇文库,概 述,肺结核(pulmonary tuberculosis)在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病,是全球关注的公共卫生和社会问题,也是我国重点控制的主要疾病之一 患者从上世纪60年代起，结核病化学疗法已成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95%以上 上世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低的发达国家结核病卷土重来, 众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升,概 述,结核病失控的主要原因： - HIV感染的流行、多重耐药结核杆菌感染(至少耐异烟肼和 利福平)的增多、贫困、人口增长和移民等客观因素 - 缺乏对结核病流行
2、回升的警惕性和结核病控制复杂性的深 刻认识，误认为结核病问题己解决，因而放松和削弱对结 核病控制工作的投入和管理等主观因素所致 WHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态” WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学疗法（directly observed treatment short-course, DOTS）,作为国家 结核病规划的核心内容,流 行 病 学,全球疫情 全球有三分之一的人受到结核杆菌的感染 世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家 全球80%的结核病例集中在这些国家,流 行 病 学,我国疫情 我国分别在1979、19
3、84/85、1990和2000年进行了四次全国结核病流行病学抽样调查,当前的结核病疫情特点如下： (一) 高感染率：年结核杆菌感染率为0.72%。全国有近半的人 口，约5.5亿，曾受到结核杆菌感染，城市人群的感染率 高于农村 (二) 高肺结核患病率：2000年活动性肺结核患病率、涂阳肺 结核患病率和菌阳(含涂片阳性和培养阳性)肺结核患病 率分别为367/10万、122/10万和160/10万，估算病例数 分别约为500万、150万和200万 (三) 高耐药率：2000年初始耐药率为18.6%, 获得性耐药率 46.5%, 初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和 17.1%,流 行 病 学
4、,我国疫情 (四) 死亡人数多：每年约有13万人死于结核病 (五) 递降率低：1990-2000年间涂阳肺结核患病率和菌阳肺结 核患病率平均年递降率仅为3.2%和3.6% (六) 中青年患病多：15-59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全 部涂片阳性患者的61.6% (七) 地区患病率差异大：西部地区活动性肺结核患病率、涂阳 肺结核患病率和菌阳肺结核患病率明显地高于全国平均水 平，而东部地区低于平均水平 (八) 实施DOTS项目的地区患病率低：我国从1992起在广东、新疆等13 个省市自治区实施DOTS策略,2000年其活动性肺结核患病率、涂阳 肺结核患 病率和菌阳肺结核患病率明显地低于非项目的地
5、区,流 行 病 学,传染源 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者 传播途径 结核杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播 影响传染性的因素 传染性的大小取决于患者排出结核杆菌量的多少、空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况 化学疗法对结核病传染性的影响 接受化学疗法后肺结核患者痰中的结核杆菌呈对数减少，接受化学疗法后，痰内结核杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失,结核杆菌,结核病的病原菌为结核杆菌 结核杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类 人肺结核的致病菌90%以上为
6、人型结核杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌,结核杆菌的生物学特性,多形性：可呈现为T、V、Y字型以及丝状、球状、棒状等多种形态 抗酸性：结核杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一 生长缓慢：结核杆菌的增代时间为1420h，结核杆菌为需氧菌,但5%10%CO2的环境能刺激其生长；适宜生长温度为37左右。培养时间一般为28周 抵抗力强：结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。低温条件下如-40仍能存活数年 菌体结构：结核杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应,病 理
7、 变 化,基本病理变化:炎性渗出、增生和干酪坏死，与结核杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态有关 渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代 增生为主的病变表现为典型的结核结节,直径约为0.1mm，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕巨细胞以及成纤维细胞组成 干酪样坏死为主的病变多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物,含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死,病理变化转归,抗结核化学疗法问世前病理转归特点为吸
8、收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散 化学疗法后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条。一些增生病变或较小干酪病变在化学疗法下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围,形成散在的小硬结灶 未经化学治疗的干酪坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶 经化疗后干酪性病变中的大量结核杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化,临 床 表 现,呼吸系统症状 1、咳嗽、咳痰： 肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少 量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染， 痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽 2、咯血：约1/31/
9、2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数 患者为少量咯血，少数为大咯血 3、胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼 吸运动和咳嗽加重 4、呼吸困难：多见于干酪性肺炎和大量胸腔积液患者 全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调,临 床 表 现,体 征 多寡不一，取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征 渗出性病变范围较大或干酪性坏死时，则可以有肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音 较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音 当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位
10、，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及及湿啰音 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触诊语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失 支气管结核可有局限性哮鸣音 少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现,影像学诊断,肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶 诊断最常用的摄影方法是正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰 CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐
11、蔽的病变而减少微小病变的漏诊 比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等,痰结核杆菌检查,是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰 痰标本的收集：肺结核患者的排菌具间断性和不均匀性，1个痰标本涂片检查能约80%阳性，2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性。通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰
12、、夜间痰和即时痰，复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本 痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5 000 10 000个细菌时可呈阳性结果 常采用的是萋-尼氏(Ziehl-Neelsen) 法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核杆菌还是非结核性分支杆菌，由于非结核性分支杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义,痰结核杆菌检查,培养法：结核杆菌培养为痰结核杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株 结核杆菌培养费时较长，一般为26周，阳性结果随时报告，培养至8周仍未生长
13、者报告阴性。常用的培养方法为改良罗氏法(Lwenstein-Jensen)和小川法。近期采用测定细菌代谢产物的BACTEC TB 460 或BACTEC MGIT 960 法，约2周左右可获得结果 药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据 其它检测技术如PCR、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等，使结核病快速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶段，尚须改进和完善,纤维支气管镜检查,常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生
14、、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核杆菌培养 对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查,结核菌素试验,目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(purified protein derivative, PPD) PPD-RT23，以便于国际间结核感染率的比较 硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应 结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表
15、明没有受过结核杆菌的感染，可以除外结核病 但在某些情况下，也不能完全排除结核病，因为结核菌素试验可受许多因素影响，如营养不良、病毒感染、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等染和卡介苗接种后，结核菌素试验结果多为10mm以内,肺结核分类标准和诊断要点,原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 多见于少年儿童，无症状或症状轻微 多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性 X线胸片表现为亚铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征 原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹 若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋
16、巴结结核 肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型,肺结核分类标准和诊断要点,血行播散型肺结核 含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂使抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核 成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核杆菌侵入血管所致 起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎 全身浅表淋巴结肿大，肝和脾肿大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节 部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性 慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状,肺结核分类标准和诊断要点,继发型肺结核 多发生在成人，病程长，易反复 肺内病变多为含有大量结核杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪坏死、液化、空洞形成和支气管播散 又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成 病变轻重多寡相差悬殊，活
