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1、,第四篇 消化系统疾病,上消化道出血,弋矶山医院消化内科 何池义,1、是否为上消化道出血 2、出血量的估计 3、病因 4、出血的治疗 5、出血是否停止,问题,是否为上消化道出血,概念： 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合口术后的空肠病变出血,临床表现,病变性质 部位 出血量 速度 年龄、心肾功能也有关（代偿功能）,临床表现,呕血与黑粪：特征性表现 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 血象变化,呕血与黑粪（特征性表现）,部位、速度 呕血：250ml，多棕褐色、咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 黑粪： 50ml，呈柏油样，粘稠
2、而发亮。系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 隐血试验阳性：约5 10 ml 当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红共至鲜红色，酷似下消化道出血;相反，空肠、回肠出血如出血量不大，在肠内停留时间较久，也可表现为黑粪，而被误诊为上消化道出血。,失血性周围循环衰竭,程度随出血量大小、速度快慢而不同 表现：头昏、心慌、出汗、口渴、乏力、肢体冷感、便后起立时晕厥 查体：皮肤粘膜苍白、烦躁不安、脉博细速、口唇发绀、呼吸急促、血压下降收缩压小于80mmHg、脉压差变窄小于25mmHg、心率加快大于120次/分钟、少尿无尿,发热,低热：中大量出血24小时内可出现，小于38、5度，持续3-5天降
3、至正常 可能： A、血液分解产物吸收有关 B、周围循环衰竭、贫血使体温调节中枢功能障碍有关,氮质血症,肠源性氮质血症:大量出血后血尿素氮浓度持续增高，因为大量血液进入肠道，其蛋白质消化分解产物被吸收引起。 特点： A 多在出血数小时后开始上升，24-48小时可达高峰，3-4天后降至正常 B 多在10、7 14、3 mmol/L,肾源性氮质血症,严重失血、血压降低，肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能下降 1、休克或休克病史 2、呕血而仅有少量黑粪 3、扩容后仍有少尿无尿者 4、无再出血情况下，持续96小时以上 5、尿素氮大于17、9 mmol/L,血象变化,贫血：正红细胞型正色素性贫血，24小时
4、内网质红细胞即见增高，4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常 特点： 1、早期：血红蛋白浓度，红细胞、血细胞比容可无明显变化，因为周围血管收缩、红细胞重新分布的生理调节作用 2、34小时后，大量组织液渗入血管内补充失去的血浆容量，红细胞血红蛋白下降 3、程度：失血量、出血前贫血基础、出血后液体平衡状况相关 白细胞：2-5小时，计数升达10 20109 /L ，止血后2 -3天才恢复正常,一、确定是否出血,早期识别： 呕血、黑粪是特征性改变，但注意少部分患因出血速度快，可在之前出现急性周围循环衰竭的征象,排除消化道以外的出血因素,1、呼吸道出血：咯血，病史、出血的先兆与方式 2、口鼻、咽喉部
5、出血 3、食物因素：动物血、碳粉 4、药物因素：铁剂、铋剂,呕血与咯血的鉴别,二、出血量的估计,轻度: 400 ml 中度: 400-800 ml 重度: 1000以上,指标,1、呕血、黑粪量 2、血常规 3、周围循环衰竭：血压脉搏的动态观察 4、结合输血、补液对血压脉搏恢复与稳定的效果加以判定,出血量的估计,成人每日消化道出血5一10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50一100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250一300ml可引起呕血。 一次出血量不超过400ml，因轻度血容量减少可由组织液及脾储血所补充，一般不引起全身症状。 出血量超过400500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏
6、力等。 短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,三、病因,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张 急性胃粘膜病变 胃癌,病因,1、上胃肠道疾病 食管疾病 ：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（食管贲门粘膜撕裂综合症Mallory-Weiss综合症） 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常、其他肿瘤 2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,食管贲门粘膜撕裂综合症,Dieulafoy,食管胃底静脉曲张破裂,消化性溃疡,胃癌,病因,3、上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血：腹痛、黄疸、出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管胃十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿
7、破入食管,病因,4、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激性溃疡,诊断,病史、症状、体症提供线索 确诊出血的原因和部位需靠器械检查,线索,消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解 急性胃粘膜病变：非甾体类抗炎药、酗酒、应激状态 门脉高压症：病毒性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒史，同时应注意约有1/3患者出血系来自消化性溃疡、门脉高压性胃病或其他原因 胃癌：上腹痛、伴有厌食、消瘦者，中年以上，长期隐血试验阳性、慢性出血,器械检查,X线检查 ： 争论 胃镜检查：首选的方法，24-48小时急诊胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，同时还可根据
8、病变特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，同时进行内镜止血治疗 其他检查：选择性动脉造影、放射性核素养99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验、小肠镜等,四、出血的治疗,一般急救措施： 卧床休息、 保持呼吸道通畅、避免窒息、 必要时吸氧、禁食， 严密监测生命体征的变化：如心率、心压、呼吸、尿量及神志变化，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮，必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护,治疗,积极补充血容量： 尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量，选取平衡液或葡萄糖盐水，开始时宜快 输注全血,输注全血的适应证,1、患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 2、收
9、缩压低于90或较基础压下降25%， 3、血红蛋白低于7或血细胞比容低于25 4、输血量：视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标，应避免输液、输血过快、过多而引起肺水肿,止血措施,非曲张静脉上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血,非曲张静脉上消化道出血,1、抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 A、血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6时才能有效发挥， B、新形成的凝血块在pH5的胃液中会迅速被消化,非曲张静脉上消化道出血,2、其他药物：止血三联、去甲肾上腺素口服、凝血酶、云南白药 3、内镜治疗：激光、热探头、高频电灼、微波、注射疗法介入治疗 4、手术治疗
10、,内镜治疗,局部喷洒止血药物 局部注射止血药物 热凝固疗法 机械压迫法,食管胃底静脉曲张破裂出血,1、药物止血：血管加压素，通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力， A、垂体后叶素: 含加压素与缩宫素，剂量较大时才能发挥作用，但不良反应大常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、甚至心肌梗死，目前主张同时使用硝酸甘油，还有协同降低门静脉压力作用,食管胃底静脉曲张破裂出血,B、生长抑素：减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，该类药物止血效果肯定，因不伴有全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵， 奥曲肽、 8肽 思他宁、14肽,食管胃底静脉曲张破裂出血,2、气囊压迫止血：三腔二囊管，止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等 3、内镜治疗：硬化剂注射、皮圈套扎、组织粘合剂，并发症有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等 4、TIPSS：经颈静脉肝内门体分流术 5、手术治疗：,出血是否停止,继续出血 反复呕血、黑便伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现 HB、RBC ，网织红细胞 血BUN,
