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1、甲型（H1N1）流感诊疗方案 (2009版),讲者 合川区人民医院呼吸科 徐建华 副主任医师,概 述,流行性感冒（简称流感），是由甲、乙、丙三种流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 甲型流感病毒根据其表面（H和N）结构及其基因特性的不同又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-H16），神经氨酸酶9个亚型（N1-N9） 甲型流感病毒易发生变异，包括亚型内的变异（即抗原漂移）和新亚型的出现或旧亚型的重现（即抗原转变）。 流感大流行是指当甲型流感病毒出现新亚型或旧亚型重现，人群普遍缺乏相应免疫力，造成病毒在人群中快速传播，从而引起流感在全球范围的广泛流行。,概 述,2009年
2、3月以来，墨西哥和美国等先后发生人感染类似猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型流感病毒，可以人传染人。 人感染该病毒后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。,流感病毒的特点,（一）流感病毒形态,甲型流感病毒结构模式,HA,NA,M1,M2,（二）抗原构造与分型,内部抗原（分型）,NP抗原,M蛋白抗原,可溶性抗原、稳定、具型特异性,表面抗原 （分亚型）,HA：最易变异,NA:有抗原性,易
3、变异,按内部抗原(核蛋白/M蛋白)不同 将流感分为甲、乙、丙三型,按外部抗原( HA/NA)不同分亚型 甲型流感病毒分若干亚型：H1H15；N1N9,（四）流感病毒的变异,抗原性漂移 （antigenic drift）,抗原转变（antigenic shift）,编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小,由于基因组重排导致新的亚型出现， 属质变，变异幅度大,甲型最易HA和NA的变异,流感病毒变异与流行关系,抗原性漂流 变异幅度小，量变，造成中小流行 抗原性转变 变异幅度大，甚至形成一个新的亚型，质变，引起较大流行，甚至世界性大流行,大型变异：H、N均大变异
4、 ，约 30-40年发生一次，可 致大流行或暴发流行 甲型流感病毒变异 亚型变异：H大变异，N不变或小 变异，约10年发生一 次，可致大流行 变种变异：H、N均小变异，经常 发生，导致小流行,乙型流感病毒只有变种变异,丙型流感病毒相对稳定，未发现变异,人流感病毒均源于AIV所有哺乳动物的流感病毒均源于禽类。,人流感世界3次大流行发生情况及病毒来源,甲型流感病毒在人类传播演化过程,1918,1957,1968,1977,1997,1998/9,2003,H1,H1,H3,H2,H7,H5,H5,H9,Spanish Influenza,Asian Influenza,Russian Influe
5、nza,Avian Influenza,Hong Kong Influenza,H1N1,2009,Mexico,美国死于流感的人比任何一次战争死亡人数多！,Civil WWI 1918-19 WWII Korean Vietnam War Influenza War War,Thousands,Worldwide Spread in 6 Months,69,800 死亡 (U.S.),Spread of H2N2 Influenza in 1957 “Asian Flu”,Feb-Mar 1957 Apr-May 1957 Jun-Jul-Aug 1957,猪流感(Swine Influen
6、za),是甲型(A型)流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。流感病毒在猪群中全年可以传播，但多数暴发于秋季末期和冬季，发病率较高，病死率较低(猪的病死率为1-4%)。 已从猪身上分离到四种主要的亚型：H1N1、H1N2、H3N2和H3N1。 人类很少感染猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例，大多数是与病猪有过直接接触的人。 美国曾于1976年在新泽西州迪克斯堡的士兵中出现猪流感爆发，引起200多例病例，其中至少4名士兵进展成肺炎，1人死亡。 1988年，美国出现了猪流感人际间传播的迹象，接触过一例猪流感病例的医护人员中出现了轻微的流感样疾病，并在血清中检测出猪流感抗
7、体。 1999年10月，香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2，完全康复。 2005年12月至2009年2月期间，美国共报道了12例人感染猪流感病例，均未出现死亡。,流感病毒的组成和命名,Type of nuclear material,Virus type,Geographic origin,Strain number,Year of Isolation,Virus subtype,A/Beijing/32/92 (H3N2),Hemagglutinin,Neuraminidase,一、病原学,新型流感病毒属于正粘病毒科，甲型流感病毒属。病毒颗粒呈球状，直径为80 120nm，有囊膜。
8、囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称,直径为10nm。病毒为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。血清型为H1N1。 病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/L升汞处理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L盐酸3min和1mL/L甲醛30min，均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感，56条件下，30min可灭活；对紫外线敏感。,二、流行病学,4级预
9、警,5级预警,Data from WHO Webside,流行特征,常突然发生，传播快，流行期短 流行情况与人口密集程度有关 流行沿交通线散播，现代交通使流行地区呈跳跃式 冬春季多发,(一)传染源,主要为感染新型流感病毒的病人和携带者； 潜伏期1-7天，有传染性； 病猪和携带病毒的猪？,(二)传播途径,主要为呼吸道传播：通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等（ 飞沫） 也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播！？,(三)易感人群,普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。 从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪
10、流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群？！ 人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。,三、临床表现,潜伏期：一般1至7天左右， 较流感、禽流感潜伏期长。 (一)临床症状。 人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。,(二)体征,肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或
11、有肺部实变体征等。,(三)预后,人感染流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好； 感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。,(四)实验室检查,外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低； 血清学诊断：间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等； 反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)：简便、快速、灵敏、特异性强特点,已用于流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等； 病毒分离：从患者呼吸道标本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。病毒分离法较敏感，但需要2-3周时间。,(五)
12、胸部影像学,合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。,四、诊断,主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。 (一)人感染猪流感的诊断标准。 1.医学观察病例：曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察(根据病情可以居家或医院隔离)。 2.疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详)，1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。,流感的诊断标准,3.临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴
13、露史的人被诊断为确诊病例者。 4.确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。,(二)新型流感鉴别诊断,新型流感应注意与季节性流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。,流感与普通感冒,新型流感鉴别诊断,五、病例报告,各级医疗机构发现符合病例定义的疑似、临床和确诊病例时，于2小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”下的“人感染猪流感”。 暂通过国家突发公共卫生事件报告
14、管理信息系统进行事件调查处理和病例个案信息报告，报告事件类别选择“其它类传染病”下的“人感染猪流感”。,六、治疗,(一)对症支持。 1、对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。 2、对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。,(二)药物治疗,抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦(oseltamivir达菲)。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d,疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那
15、米韦(zanamivir)是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。,(三)中医辨证治疗,毒袭肺卫 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。 毒犯肺胃 症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。 治法：清热解毒，化湿和中。 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。 毒壅气营 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。 治法：清气凉营。 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。,六、预 防,(一)控制传染源 开展人间
