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1、基础护理技术,周春美 主编,第6章 生命体征的观察与护理,上海欧华职业技术学院 袁媛,第1节,体温的观察与护理,生命体征（Vital signs）,是体温(temperature)、脉搏(pulse)、呼吸(respiration)、血压(blood pressure)的总称。,T,P,R,BP,一、体温的产生与调节,体热的产生,糖 脂肪 蛋白质,体热的散失,辐射,传导,对流,蒸发,生理性 体温调节,行为性 体温调节,体温的调节,二、正常体温 及其生理性变化,正常体温, =（-32)5/9 = 9/5+32,生理性变化,1、昼夜差异 5、饮食 2、年龄 6、环境 3、性别 7、药物 4、活动,
2、三、异常体温 的观察及护理,（一）体温过高,以口腔温度为例: 低 热： 37.3 38.0 （99.1 100.4 ） 中等热： 38.1 39.0 （100.6 102.2 ） 高 热： 39.1 41.0 （102.4 105.8 ） 超高热： 41.0（105.8 ）及以上,临床分度,临床过程,发热的热型,稽留热,间歇热,不规则热,弛张热,常见热型及特点,发热患者的护理,1.加强观察 2.降温 3.饮食调养 4.促进舒适：保证休息；口腔护理；皮肤护理 5.心理护理 6.安全护理 7.健康教育,（二）体温过低,定义：体温低于35 护理：1.提高环境温度 2.给予保暖措施 3.密切观察病情
3、4.加强病因治疗 5.做好心理护理 6.做好健康宣教,四、体温测量技术 （一）体温计的种类,（二）体温计的消毒与检查 1.消毒：用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净、擦干，用离心机或用腕部力量甩体温计，使水银在35以下，再放入另一容器内进行第二次浸泡，半小时后取出冷开水冲净，擦干，放入清洁干燥容器中备用。 2.检查：将全部体温计的水银甩至35 以下，于同一时间放入以测好的40 的水中，3min后取出检视，若误差0.2 或以上，玻璃管有裂缝、水银自动下降则为不合格，取出不用。,（三）体温测量法 1.测口温 （1）询问患者30min内有无进冷热饮、吸烟、面部冷热敷等情况。 （2）将体温计
4、水银端放入患者舌下热窝处，嘱病人紧闭双唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，测量3min。,保护黏膜： 立即清除玻璃碎屑,延缓汞吸收： 口服蛋清或牛奶,促进汞的排出： 进食粗纤维食物,患者误咬破体温计的处理,2.测腋温,（1）询问患者30min内有无剧烈活动、局部冷热敷、沐浴，情绪波动等。 （2）擦干患者腋下汗液，将体温计放于患者腋窝，紧贴皮肤，屈肘夹紧体温计 测10min。,3、测肛温,（1）询问患者30min内有无剧烈活动、坐浴、灌肠，情绪波动等。 （2）协助患者取舒适卧位，暴露臀部。润滑肛表前端，缓慢插入肛门3cm4cm并固定，测3min （3）适用于婴幼儿、昏迷、精神异常者。 （4）禁用于腹泻，直
5、肠肛门部位疾病、手术患者，以及心肌梗塞患者,第2节,脉搏的观察与护理,一、脉搏的产生,脉搏（Pulse）： 在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏(P)。,二、正常脉搏 及其生理性变化,1.脉率：60次min 100次min ，脉率=心率 2.脉律：均匀规则 3.脉搏强度: 每搏强弱相同 4.动脉壁情况: 柔软、光滑、有弹性。,生理性变化,1、年龄 4、活动 2、性别 5、药物 3、体型,三、异常脉搏 的观察与护理,脉率异常,速脉：安静状态下100次/分钟 缓脉：安静状态下60次/分钟,节律异常,间歇脉：在一系
6、列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿间歇。 脉搏短绌：单位时间内脉率心率,强弱异常,洪脉：脉搏强大有力 细脉：脉搏细弱无力，触之如细丝 交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏 水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落 奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失,动脉管壁异常,早期：动脉壁弹性消失，呈条索状 晚期：动脉迂曲呈结节状， 触诊尤如按于琴弦之上,异常脉搏的护理,1.密切观察 4.急救准备 2.充分休息 5.健康教育 3.给予氧气,四、脉搏的测量,测 量 部 位,测 量 部 位,用 物 准 备,秒表 记录本和笔 必要时备听诊器,操作要点,1、核对解释 2、体位舒适 3、
7、测量方法：示指、中指、无名指 4、测量时间：一般情况下测量30秒2； 危重患者或脉搏异常者应测1分钟 5、记录：次/min 6、整理 7、绘制体温单,绌脉测量,由两名护士同时测量： 一人听心率，一人测脉率， 由听心率者发出“开始”和“停止”口令， 计时1分钟,记录方法： 心率/脉率/min,注意事项,1、若测量前患者有剧烈活动，紧张、恐惧、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。 2、为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体测量。 3、不可用拇指诊脉。 4、测量同时应注意脉律、脉搏强弱、动脉壁弹性等情况 。 5、当脉搏细弱无法测量清楚时，可用听诊器听心率1分钟。,第3节,呼吸的观察与护理,呼吸（res
8、piration） ： 是机体与外界环境之间进行气体交换的过程。,一、正常呼吸及其生理性变化 （一）呼吸的调节,1、呼吸中枢 基本呼吸节律性中枢延髓和脑桥 高级呼吸调节中枢大脑皮质,自主性,随意性,（一）呼吸的调节,2、化学性调节,PaCO2,H+,PaO2,呼吸 加深加快,（一）呼吸的调节,3、反射性调节,肺牵张反射,本体感受性反射,防御性呼吸反射,（二）正常呼吸,1、频率：16次min 20次min 2、节律：节律规则 3、深度：均匀平稳 4、声音：无声 5、形态：不费力 男性、儿童以腹式呼吸为主， 女性以胸式呼吸为主。,生理性变化,1、年龄 4、情绪 2、性别 5、其他 3、活动,二、异
9、常呼吸 的观察与护理,频率异常,呼吸过速：安静状态下24次/分钟 呼吸过缓：安静状态下12次/分钟,节律异常,潮式呼吸：又称陈施呼吸，表现为呼吸 犹如潮水起伏。,节律异常,间断呼吸：又称毕奥呼吸 ，表现为呼吸和 呼吸暂停现象交替出现。,节律异常,叹气样呼吸：在一段浅快的呼吸节律 中插入一次深大的呼吸，并伴有叹息声。,深度异常,深度呼吸：又称库斯莫呼吸，表现为呼吸 深大而规则。 浅快呼吸：表现为呼吸浅表而不规则，有 时呈叹息样。,声音异常,蝉鸣样呼吸：吸气时发出一种高音调的似 蝉鸣样的声响。 鼾声呼吸：呼气时发出粗大的鼾声。,形态异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,呼吸
10、困难,吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，吸 气时间延长，有显著的三凹症 。 呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼 气时间延长。 混合性呼吸困难：特点是吸气、呼气均 感费力，呼吸表浅、呼吸频率增加。,异常呼吸的护理,1.密切观察 5.心理护理 2.环境舒适 6.急救准备 3.充分休息 7.健康教育 4.气道通畅,三、呼吸的测量,用 物 准 备,秒表 记录本和笔 必要时备棉花,操作要点,1、核对，但不需解释 2、体位舒适 3、测量方法：一起一伏为一次呼吸 4、测量时间：一般情况下测量30秒2； 危重患者、小儿或呼吸异常者应测1分钟 5、记录：次/min 6、整理 7、绘制体温单,微弱呼吸测量,测量方法
11、： 将少许棉花放于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数。 测量时间：计数1分钟,注意事项,1、若测量前患者有剧烈活动，情绪波动、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。 2、测量时要分散患者注意力，使其呼吸状态自然，以保证测量的准确性。,第4节,血压的观察与护理,血压（blood pressure）： 血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，一般指动脉血压。,一、正常血压 及其生理性变化,(一)血压的形成,足够的血液充盈 心脏射血 外周阻力 大动脉弹性,血 压,(二)影响血压的因素,每搏输出量,外周阻力,循 环 血 容 量,动 脉 壁 弹 性,心 率,(三)正常血压及生理变化,安 静 状 态
12、时,收缩压,舒张压,脉压,90-139mmHg,12.0-18.5kpa,60-89mmHg,8.0-11.8kpa,30-40mmHg,4.0-5.3kpa,1mmHg=0.133KPa 1KPa=7.5mmHg,生理性变化,1、年龄 7、体型 2、性别 8、其他 3、昼夜和睡眠 4、体位：立位坐位卧位 5、部位：右上肢左上肢，下肢上肢 6、温度,二、异常血压 的观察与护理,1、高血压（Hypertension）,安静状态下， 成人收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg,2、低血压（hypotension）,血压9050mmHg 常见于休克、大出血等患者,3、脉压异常,脉压增大：脉
13、压40mmHg 脉压减小：脉压30mmHg,异常血压的护理,1.心理护理 4.环境舒适 2.密切观察 5.合理饮食 3.充分休息 6.健康教育,三、血压的测量,血压计 根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压。,血压计的种类和构造,常用的血压计有： 水银血压计 无液血压计 电子血压计,用 物 准 备,听诊器 合适的血压计 记录本和笔,操作要点,1、选择血压计 2、核对解释 3、体位正确：坐位时手臂平第四肋， 仰卧位时平腋中线 4、准备肢体 5、缠袖带：下缘距肘窝2cm3cm， 松紧以能塞入一指为宜,操作要点,6、置听诊器 ：不可将胸件塞于袖带内 7、输气 8、放气
14、 9、测得血压 10、整理 11、记录,注意事项,1、“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。 2、若测量前患者有剧烈活动，情绪波动、吸烟、进食等情况，待安静休息30分钟后再测。膀胱充盈者排空膀胱。 3、偏瘫患者选健侧肢体测量。 4、排除影响血压准确性的外界因素 。 5、需重复测量时，须将袖带内气体驱尽，待水银降至“0”点，稍候片刻再测量 。,第5节,体温单的绘制,体温单的结构,分为,眉栏,绘制表,底栏,姓名 王林 科别 外 病室 三 床号 27 住院号 1234567,一、眉栏填写,二、绘制表,（一）40 42之间的填写,用红笔纵向填写：,入院,十时三十分,死亡,二十三时整,手术,分娩,出院,转入,（二）T、P、R绘制,1、体温的绘制,每小格0.2，相邻两图形用蓝色斜线相连,口温 腋温 肛温,外 出 体温核实 体温不升在35处标记 物理降温所测体温划在降温前体 温同一纵格内，以 表示并用 与降温 前体温相连,前后两次体温曲线断开不相连,v,2、脉搏的绘制,脉搏以“ ”标记，相邻用红线相连,与体温重叠：先画T标记，再用红笔在外画 ，如 脉搏短绌 ：心率用 标记，与相邻心率 相连； 脉率用 标记，与相邻脉率 相连 脉率与心率曲线间区域用红色斜线填满,3、呼吸的绘制,呼吸用 表示，相邻用蓝线相连,（三）底栏,结束,
