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1、等级医院评审 医院感染管理质量与持续改进,二级综合医院评审实施细则,评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。,评审结果表达方式,-优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目。,判定原则：要达到“-良好”档者，必须先符 合“-合格”档的要求，要到“-优秀”， 必须先符合“-良好”档的要求。,医院评审标准,医院感染管理与持续改进涉及章节,第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求2项，其中核心条款1项（）。 3、4、1-3、4、2 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九节 医院感染管理与持续改进，18
2、项，其中核心条款1项（） 4、19、1、14、19、8、2,医院感染管理与持续改进涉及章节,第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1、质量与安全管理 2、新生儿病室规范建设 3、重症医学科管理与持续改进（1） 4、感染性疾病管理与持续改进 5、药事和药物使用管理与持续改进 6、临床检验管理与持续改进 7、病理管理与持续改进 8、输血管理与持续改进（1） 9、血液净化管理与持续改进,医院感染十项内容（2012版）,1、建立医院感染管理组织体系,2、建立健全医院感染管理各项制度 3、全员感控知识培训与教育 4、医院感染监测与管理,5、重点环节、重点人群的感染预防的干预,6、多重耐药菌（MDR）的感染
3、控制,7、工作人员的手卫生与评估,10、全院不同部门的消毒与隔离措施的执行,8、规范围手术期抗菌药物的预防性使用 9、医院感染暴发与处置,建立组织负责院感工作,C, 设有院感部门，负责人为专职人员；,设委员会，每年至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼控小组；,院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。相关人员知晓本部 门、本岗位职责并履行。,B，符合C，并,有院科两级监督检查，定期开会分析、反馈与改进；,对上级检查中发现的问题，及时整改，并调整计划与内容。,A，符合B，并,院科两级机构健全，人员配置满足临床需要； 有主管医疗的副
4、院长分管院感 工作； 无重大医院感染责任事故。,评审要点,【】,1有医院感染管理部门, 独立设置且为一级科室。按照200250张 实际使用床位至少配备1名专兼职人员，负责医院感染管理工作， 专兼职人员须经省质控中心培训，考试方可上岗。,2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记 录或会议简报。,3临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量 控制人员。,4有上述组织的工作制度与职责。,5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医 院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和 20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计 划并落
5、实。,6各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。,有相应的规章制度并落实,持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。,核心制度应以院文下发！,依据法规，不断修订与完善制度；,有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实； 院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点；,全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求，并执行。,B，符合C，并,主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导，保障落实； 院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。,A，符合B，并,C,有培训计划、大纲和教材实施全员培训,C,有针对各类人员的培训计划、大纲和内容； 有培训责任部门，有培训及考核
6、； 相关人员掌握相关知识与技能。,B，符合C，并,落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，,相关资料完整。,A，符合B，并,对培训效果进行追踪与成效评价，培训后院感防,控知识与技能达到岗位要求。,知晓率100%！,开展目标和全院综合性监测,有监测记录及分析报告，有失控原因、处理方法及影响因素分析；,主管部门对数据来源、真实性及可靠性进行追踪分析、直接与反馈， 对问题进行整改。,A，符合B，并,医院信息系统能对院感危险因素监测分析，结果用于支 持防控决策，并取得效果。,C,有监测计划，有目标、全院监测，监测范围符合监测规范要求；,开展现患调查；,科室开展相应的监测，并有记录；,监测覆盖全部院
7、感监测项目，并有记录。,B，符合C，并,感染高危因素有具体防控措施并实施(),有重点环节、人群与高危因素监测并落实；,有对感染高风险科室的评估，并制定针对性的措施； 对ICU的CRBSI、VAP、UTI的监测（工作量、率、追踪）； 有对下呼吸道、手术部位、尿管、血管、皮肤软组织等主要 感染部位的相关制度与防控措施并实施。,B，符合C，并,科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施；,定期指导、对存在问题及时反馈并整改。,A，符合B，并,SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪； 对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效；,信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测
8、分析，满足 临床需要，支持医院决策并取得实效。,C，,有院感暴发报告流程与处置预案,C,有院感暴发报告流程与处置预案；,有多种途径与渠道，及时获得院感信息； 有控制院感暴发的有效措施； 按要求上报暴发事件；,相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到100%。,B，符合C，并,有演练方案并进行演练；,对演练有评价，对存在问题有改进，有资料可查。,A，符合B，并,对暴发上报流程及处置预案及时修订；,对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪。,手卫生设施设备配备符合规范，实施监管,C,有手部卫生管理制度和实施规范； 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 手卫生依从性60% 。,B，符合C，
9、并,职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施； 手卫生依从性70% 。,A，符合B，并,医务人员手卫生依从性95%。,医务人员严格遵守手卫生相关要求(),C,对员工提供手卫生知识培训； 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）的宣教、图示； 手术室等重点外科洗手操作正确率100%。,B，符合C，并,职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施；,洗手正确率90%。,A，符合B，并,不断提高洗手正确率，洗手方法正确率95% 。,执行手卫生规范，实施依从性监管,C,定期开展手卫生知识与技能的培训，有记录； 手卫生设施种类、
10、数量、位置、用品等符合手卫生规范要求；,医务人员手卫生知晓率100%。,B，符合C，并,有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，,有整改措施。,A，符合B，并,医务人员手卫生依从性80% ，洗手方法正确率,80%。,MDROs院感控制实施监管与改进活动,MDROs 感染控制有效，抗菌药物使用合理；,细菌室能满足对MDROs 检测及抗菌药物敏感性、耐药模式及,同源性分析的需求。,B，符合C，并,馈，并方便查询；,有主管部门的检查，并有相应的改进措施。,A，符合B，并,C,有MDROs院感防控制度与措施；,有有效落实的具体制度，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁,与环境消毒等；,根据耐药菌监测情况
11、，加强抗菌药物监管，落实抗菌药物的合,理使用；,有落实MRSA或VRE的控制措施。,有MDROs 感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性及时反,有多部门参与的MDROs管理合作机制,C,有临床科室、细菌室或检验部门、院感部门等MDROs管理,方面的协作机制，并有具体落实方案；,细菌室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报；,B，符合C，并,有院感、细菌室、药学部门、临床科室对MDROs 管理定期 联席会议制度， 有牵头部门、分工明确、职责清楚； 各部门信息通报渠道通畅，对问题定期分析、反馈，有持续改进措施。,A，符合B，并,多部门合作机制有效，信息系统能支持相关信息快捷获得；,至少每半年
12、向全院发布临床常见菌及药敏，包括全院和重点,部门MDROs的 监测变化趋势和感染趋势。,有预防MDROs感染措施培训,C,对医务人员和细菌室人员进行预防MDROs 的培训,制度、计划及落实措施。,B，符合C，并,有相关人员MDROs 感染危险因素、流行病学及反,馈措施等知识培训，资料可查。,A，符合B，并,对培训效果进行追踪总结，MDROs感染防控有效。,有抗菌药物合理使用的管理,A，符合B，并,有信息化管理措施，提高管理效果；,管理组织对使用有追踪和成效评价持续改进，效果明显。,C,有组织与制度；,有分级管理制度及具体措施；,有主管及相关部门共同监管的协作机制，各部门职责明确； 开展培训和考
13、核，有记录；,相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。,B，符合C，并,有各科使用情况并定期公布，并有促进合理使用的考核机制；,主管部门对改进情况有监督检查，并落实，对科室存在问题,与缺陷改进情况有督导。,细菌耐药监测及预警机制,有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析； 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析；,B，符合C，并,有上述细菌耐药监测变化趋势图；,主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药性监测和预警，有干预措施；,A，符合B，并,有多部门对细菌耐药情况联合干预措施并有成效。,C,有细菌耐药监测及预警机制，至少每季反馈； 各重点部门了解其前5位院感病原体及
14、耐药率；,围术期抗菌药物使用规范,B，符合C，并,预防性用药符合规范要求；,科室对落实中的问题有改进措施；,主管部门、药事管理组织对落实情况进行追踪与评价，有整改；,A，符合B，并,有多部门对围术期用药的联合干预措施，全院预防性使用符合规定。,C,有围术期抗菌药物使用规定并落实；,有I类手术预防性使用规范，包括品种选择、用药时机、术后应用的时间等；,相关人员知晓并执行。,制定消毒与隔离制度,B，符合C，并,有多部门与科室协作管理机制，有问题与缺陷分析、总结，,提出改进措施；,主管部门进行检查、分析、反馈，存在问题及时整改。,A，符合B，并,消毒与隔离工作落实到位，防护用品符合国家规定。,C,有
15、全院和重点部门的消毒、隔离制度； 有培训及考核记录；,有保证重点部门(ICU、新生儿病房、产房、手术室、导管室、 内镜室、感染疾病科、口腔科、CSSD)落实制度的措施，并执行；,提供合格防护用品；,相关人员知晓上述内容并落实。,有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂,C,有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂；,医用耗材、消毒隔离产品符合国家规定，证件齐全，,质量和来源可追溯；,定期对设施设备进行监测；,定期对消毒剂浓度、有效性进行监测。,B，符合C，并,主管部门对医用耗材、消毒隔离产品采购质量有监 管，对设施设备及消毒剂监测结果进行定期分析， 有总结、分析，及时整改。,A，符合B，并,主管部门、药剂
16、科联合对持续改进的情况进行追踪与,成效评价，有记录。,CSSD洗消灭符合规范要求，监测结果可查,主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与,缺陷有改进措施。,A，符合B，并,CSSD物流管理实行全程信息化管理；,CSSD质量达到相关规范，灭菌合格率100%。,C,有CSSD洗、消、灭技术操作规范；,有CSSD 洗、消、灭效果监测的程序与规范，判定标准；,CSSD人员知晓相关规范并执行。,B，符合C，并,CSSD 洗、消、灭效果监测落实到位，有原始记录与报告；,有院感监测指标体系，符合监测规范,A，符合B，并,院感监测指标真实、准确、完整，能为院感管理,提供依据，持续改进管理工作。,C,有院感监测指标体系，监测工作符合监测规范， 并有记录 ；,有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录。,B，符合C，并,院感组织至少每季讨论分析监测信息，有会议记录或简报， 至少每季发布监测信息，对院感风险、感染率及变化趋势 提出预警和改进诊疗流程等建议。,按照卫生行政部门要求上报院感监测信息,C
