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1、,护理风险管理 在儿科静脉输液中的应用,一、什么是护理风险管理,护理风险管理：是指对护理工作中存在的或潜在的风险事件及预防方法的识别、评价，并寻求处置对策和科学管理。,二、一个实验报告,1、基本情况 山东省枣庄市峄城区人民医院曾做过一个实验，他们把2005年12月至2006年12月儿科住院的1316例患儿作为对照组，把2007年1-12月儿科住院的1598例患儿作为实验组，实施护理风险管理，经临床观察，取得满意效果。,2、实验分组,对照组：（2005年12月2006年12月） 年龄0-12岁，男987例，女329例，共1316例。 其中，重症上呼吸道感染、肺炎、毛细支气管炎672例，病毒性肠炎
2、267例，病毒性脑炎189例，高胆红素血症91例，新生儿窒息42例，高热惊厥29例，病毒性心肌炎8例，过敏性紫癜8例，药物中毒7例，低钙抽搐5例，肾炎1例； 居住农村1062例，居住城市254例。,2、实验分组,实验组：（2007年1月2007年12月） 年龄0-13岁，男1102例，女496例，共1598例。 其中重症上呼吸道感染、肺炎、毛细支气管炎789例，病毒性肠炎334例，病毒性脑炎238例，高胆红素血症108例，新生儿窒息53例，高热惊厥39例，病毒性心肌炎12例，过敏性紫癜8例，药物中毒8例，低钙抽搐7例，肾炎2例。 居住农村1203例，居住城市395例。,组别 n 转抄遗嘱 配药
3、环节 注射及更换 巡视环节 拔针环节 差错发生率 环节 液体环节 （%） 对照组 1316 15 17 15 49 11 8.13 实验组 1598 2 1 1 3 1 0.50 注：与对照组比较，P0.05,3、实验结果,表1 两组各环节差错发生情况比较（n）,三、风险识别、评估,3.1 转抄遗嘱环节 每日出入院患儿较多，调床几率较大，用药复杂，医嘱零散，不严格执行医嘱，查对制度落实不到位，执行口头医嘱、抄治疗单、加药标签、输液卡时查对不仔细，抄错床号、药物剂量，甚至漏抄，导致患儿的液体多输、漏输、错输，或,床号、日期不符引起医患纠纷。,三、风险识别、评估,3.2 配药环节 儿科患者用药品种
4、多，工作繁忙时查对药物说明书不仔细，忽略药物的配伍禁忌，或药物保存方法错误，血制品、生物制品、酶类未冷藏，药物做不到现配现用，小儿用药剂量小，精确度高，用2ml或5ml注射器抽吸，剂量不准确。,三、风险识别、评估,3.3 注射及更换液体环节 儿科护士都是在家长急切的眼神下，对不配合的患儿进行穿刺操作，压力大，若操作技术不熟练、心理素质差易出现重复穿刺，增加患儿痛苦，部分家长因不能一针见血，大声恐吓、辱骂甚至殴打护士。儿科用药液体量少，瓶数多，静推药物频繁，既要配药，推注药物，又要更换液体，更换不及时易造成回血、瓶内液体滴空；特别是低年资护士及实习护士缺乏临床经验，查对不细致、易换错液体。,三、
5、风险识别、评估,3.4 巡视环节 护理人员编制不足，护士超负荷工作，疲劳松懈，巡视病房时药物渗漏未及时发现、处理；履行风险告知义务不及时，健康教育不到位，滴速过快、患儿不适、哭闹加重，甚至病情加重，产生不良后果；或输液速度过慢，回血凝固堵塞针头，重新穿刺增加患儿痛苦；早产儿、新生儿及心功能不全的患儿，输液速度过快，液量过多可引起肺水肿等；患儿好动不合作时输液架被扯倒、输液管及针头被扯掉，由于家长缺乏医学知识，将污染的针头直接插回输液瓶内。,三、风险识别、评估,3.5 拔针环节 查对制度执行不到位，液体漏输即拔针，对留置针不熟练掌握封管技巧，导致封管失败、针头堵塞，拔针时动作粗暴，致使患儿哭闹等
6、，激怒患儿家长，引起纠纷。,四、风险管理措施,4.1 健全护理风险管理办法 科内成立小儿静脉输液风险管理小组，由护士长担任小组长，组员由3名科内资深护士，即业务能力强、临床经验丰富的人员组成，主要职责是培训科内护理人员的风险意识和抗风险能力，强化责任意识，注重综合素质培养，定期组织学习护理条例、中华人民共和国护士管理办法、医疗事故处理条例等法律、法规知识，定期进行小儿头皮静脉穿刺、静脉留置针穿刺技术培训考核，对低年资,护士、新入科及实习进修人员进行小儿静脉输液操作流程培训。要求每人熟练掌握留置针封管技巧，制定高年资护士进行一对一带教，对实习生做到放手不放眼，实习生的每项操作都要在带教老师的指导
7、下完成。,四、风险管理措施,4.2 加强风险监控及输液环节管理 严把输液每个关键环节，进行精细化管理，保证防范到位，对患者及家长提出的任何不满和问题要及时回应，妥善解决，将矛盾化解在萌芽状态。,四、风险管理措施,4.2 加强风险监控及输液环节管理 a.不执行口头医嘱，抢救患者例外，但必须复述无误后执行。每位护士必须熟悉常用药物的用量，认真查对医嘱，及时纠正医生的笔误，如有疑问及时与医生沟通。,四、风险管理措施,4.2 加强风险监控及输液环节管理 b.转抄输液加药标签环节时，认真执行双人查对，不可流于形式。,四、风险管理措施,4.2 加强风险监控及输液环节管理 c.加药环节严格遵守无菌操作规程，
8、执行双人查对，熟悉药物作用、药物剂量、半衰期，掌握药物配伍禁忌，根据说明选择正确的给药途径和溶剂，要现配现用，小剂量药物1ml针管抽吸，必要时先稀释再抽取，设立新药药品说明书使用本，并列入晨间提问内容。,四、风险管理措施,4.2 加强风险监控及输液环节管理 d.注射及更换液体环节，执行者首先核对签名实施治疗，严格执行操作规程，态度诚恳、热情、宽容、自信，以良好的心态争取一次穿刺成功。对血管条件差者，可由高年资护士穿刺，以减轻低年资护士的心理压力，保证穿刺成功率。同时加强护患沟通，取得患儿信任。为防止,漏换液体执行输液卡，注射护士填全每栏项目并签名后存放患儿处，以后每瓶液体更换由更换者签名及填写
9、更换时间，患儿及家长监督，最后拔针护士核对，并收回输液卡，固定保存以备查。禁止非护理人员更换液体或拔针。,四、风险管理措施,4.2 加强风险监控及输液环节管理 e.派专人上巡回班，从输液开始，即严密观察，及时询问用药后有无不适，特别是用药30min内。有针对性地进行健康教育，及时履行风险告知义务，尤其使用某些特殊药物时，其剂量必须精确控制。输液过程中如发现药物不滴或局部肿胀、疼痛等情况应立即处理。对输入青霉素等易过敏药物的患者应重点巡视，对3岁以内哭闹不安的患儿要特别引起重视，需排除因静脉刺激、药物外渗或恐惧所致的哭闹外，警惕因药,物过敏、输液反应所致的不适。严格查对，确定患儿液体全部输完后拔
10、针。对于留置针，根据患儿年龄、疾病，正确配制肝素封管液浓度封管，并交待注意事项。,四、风险管理措施,4.3 合理配置人员 输液弹性排班，新老人员搭配，可减轻低年资护士的心理压力。小儿治疗多集中在上午，高峰期多安排人员上班，下午休息。,四、风险管理措施,4.4 分析及预防安全隐患 护士长每月组织召开科内安全分析会，共同分析输液过程中的每个环节，检测评价护理风险预防措施的可行性和有效性，及时发现安全隐患，寻找改进方法，加以防范。,五、讨论,香港医院管理专家认为：任何临床活动，即使极为简单或看似微不足道的临床活动，都有危险。儿科住院患儿是一个特殊群体，静脉输液室临床应用最广泛、最基础的一项侵入性操作
11、，整个流程包括从执行医嘱、转抄输液加药标签、备药配药、输液、巡视、更换液体到拔针，涉及时间长、环节多，其中 存在的风险尤其值得重视。,五、讨论,（续）我们把护理风险管理应用到小儿静脉输液治疗中，通过识别、评估输液各环节存在或潜在的风险，有针对性地采取防范措施，健全护理风险管理体制，推行精细化管理，通过培训考核等形式，增强了护理人员的法律意识、责任、防风险意识及能力，使护理人员能积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素，将不安全隐患消灭在萌芽状态，差错事故,发生率明显降低，营造安全的医疗环境，从而全面提高护理质量。,六、案例,案例1：患儿，男，1.5岁，因“高热惊厥”急诊入院，入院时精神差，T3
12、8.8。即遵医嘱给予吸氧、止惊、降温、降低颅内压等处理。降低颅内压用20%的甘露醇70ml快速静滴，在静滴甘露醇的过程中，右足输液部位肿胀，轻微疼痛，有回血。由于患儿较肥胖，血管不好找，静脉穿刺较困难，所以当班护士没有把静脉针头拔除，而是继续在肿胀部位静滴甘露醇，笔者接班后发现患儿输液部位及邻近组织苍白、肿胀、发凉、压痛，此时所进的甘露醇约30ml，立即给予 换输液部位，并在肿胀部位局部用33%硫酸镁湿敷，30min1h更换1次，共敷2天，效果欠佳，肿胀消退缓慢，压痛稍减轻。5天后患儿右足,肿胀部皮肤及皮下组织约2cm3cm范围出现瘀黑，坏死形成，请外科会诊换药，待坏死组织与周边组织逐步游离，
13、进行坏死组织清创术，术后创面少许渗液，继续用0.2%呋喃西林液湿敷，配合理疗，20天后伤口愈合，留下1cm1cm疤痕，无功能障碍。,六、案例,案例2：患儿，男，因“肾炎性肾病”反复发作，手足抽搐收入院，入院后即遵医嘱给予抗炎、利尿、纠酸等对症处理，在输入5%碳酸氢钠75ml+10%葡萄糖75ml的液体过程中，患儿诉打针处疼痛，经检查发现左足输液部位肿胀、微红，此时液体输入约50ml，立即给予更换输液部位，并在局部给予33%硫酸镁湿敷，654-2温湿敷，每1h两者交替使用，共2天，效果不佳，局部肿胀消退缓慢，压痛较明显，,局部皮肤稍灰暗，脚趾末端微青，感觉迟钝，6天后左足肿胀部位出现4cm7cm
14、范围的皮肤紫黑色，坏死形成，以后处理同例1，45天后无感染的情况下行自体皮肤点状植皮术，效果好，未留下明显疤痕，没有引起功能性障碍。,六、案例,原因分析： (1)当班人员责任心不强，缺乏药理知识，不了解用药注意事项，技术不过关，选择血管不正确。,六、案例,原因分析： (2)20%甘露醇作 降低颅内压及利尿药物，以其快速、安全有效而广泛被临床使用，但输液过程中由于操作不当，或患儿好动、哭闹造成针头滑脱，松动移位，引起液体渗漏，20%甘露醇渗漏到血管外后，对局部有强烈的刺激作用，可引起血管的强烈收缩，局部血流量减少，使神经组织细胞缺血缺氧；另 方面，由于高渗的作用，可使组织内水分在渗出局部积累形成
15、局部水肿、疼痛，更加重循环的障碍，,使组织内细胞严重脱水、变性，处理不及时可引起不可逆转的药物损伤，实验表明，20%的甘露醇更容易导致血管损伤且不易恢复，最终造成局部组织坏死。,六、案例,原因分析： (3)5%的碳酸氢钠液是高浓度碱性液，对皮下组织刺激性强，对血管刺激及组织损伤较 ，临床常用10%葡萄糖+5%碳酸氢钠配成2:1或3:1溶液静滴，为高渗液，可刺激血管引起渗漏，在治疗重度中毒病人时常使用1:1溶液或直接静滴5%的碳酸氢钠，高渗浓度增加，对血管的刺激亦增加，外渗现象相应增加。例2输入的是1:1浓度的碳酸氢钠液体，属高渗透液，对血管壁有较强的刺激，渗出血管外时对组织细胞有强烈的刺激作用
16、，影响细胞的功能，从而导致血管变硬，甚至导致,局部皮肤发红、肿痛等静脉炎症状。另外，由于患儿全身水肿，本身已有循环障碍，液体外渗引起的局部肿胀、细胞变性，更加重循环障碍，造成局部组织缺血缺氧加重，毛细血管通透性增加，更加重肿胀，形成组织缺血水肿缺血的恶性循环，最终导致局部组织不可逆药物损伤、坏死形成。,六、案例,原因分析： (4)常用的33%硫酸镁和654-2湿敷虽然也有解痉、扩张血管、改善血液循环的作用，但由于上述2例渗出的液体较 ，药物刺激的时间较长，故上述2例药物湿敷已不起作用，效果不佳，最终造成组织坏死。,六、案例,教训及总结： (1)20%甘露醇和5%碳酸氢钠都属高渗液对血管刺激及组织损伤较大，当班人员没有意识到 一点，要加强工作责任心，掌握必要的药理知识，不管是输何 液体，都要多巡视、多观察，特别是输入刺激性较大的药物时应严密观察，加强巡视，发现渗出及时处理，及时更换输液部位，不应该因静脉难找而继续在
