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1、环境影响评价现场勘察表查勘人： 勘察日期： 年 月 日 基 本情况项目名称建设单位建设性质新建 改扩建 未批先建行业代码企业法人联系人通讯地址联系方式传真邮编总投资万元环保投资万元职工人数工作制度年工作日开工日期投产日期项目类型备案制/核准制项目立项文件与有关产业政策、行业政策及污染防治技术等的要求是否相符用地性质建设地点（附图）占地面积平方米（合亩）建筑面积平方米绿化面积/土地证或土地证明选址意见书或规划证明若在产业集聚区，与集聚区产业定位是否相符（证明）公用工程供水排水（废水拟采取处置措施及最终去向，附路径）纳污水体功能区划供暖供电场地现状（附照片）原有污染问题周围环境敏感点调查（附图）注
2、：水厂取水口：t/d；居民区：户数/人数；医院：床位；除标注与本项目的方位，还应标注在主导风向的上风向或下风向敏感点名称敏感点规模功能方位最近水平距离周围群众对项目意见周围排污企业情况（防护距离）企业名称从事生产防护距离与本项目方位、距离备注其他情况附现场图：包括本项目建设地块现状照片，四周照片，主要敏感点及周边污染企业照片，改扩建项目附上现有环保措施照片及排污点照片。附表：项目建设情况表，按照行业分类，以工业类项目为例（包括项目建设内容、生产设备、原辅材料、生产工艺及产污环节、其他资料） 项目周围环境：附表： 项目基本概况表建设内容（附平面布置图）项目组成工程内容建设情况主体工程公用工程辅助工程环保工程生产工艺及产污环节生产设备序号设 备 名 称规 格单位数量备 注12345678910原辅材料及动力消耗序号原料名称规格年用量t/a备注12345678产品方案序号产品类型产品名称建设规模备注1234其他资料4
