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1、第十五章 临终关怀与死亡伦理,马 晶,,医学伦理学,第十五章 临终关怀与死亡伦理,,医学伦理学,由是之：健康与疾病是以以上五种生命属性为基础的，医学、医学哲学、生命的哲学、生命伦理学应该是什么？为什么？怎么样？做什么？将获得答案。,生命的哲学,Where do we come from? What are we? Where are we going?,,医学伦理学,1 医学的哲学含义 医学（人与人的生命）认识论-观念与形式 医学（人与人的生命）本体论-始因与本质 医学（人与人的生命）价值论-意义与目的 医学（人与人的生命）方法论-操持与策略,生命的哲学,,医学伦理学,2 健康与疾病的存在意义
2、 健康 生理与机体的；心理与精神的；道德与法律的；具有良好的社会适应能力与基本劳动技能 疾病 为什么要有疾病？为什么要有死亡？为什么要有痛苦？谁有病？什么病？何时患病？病程长短？症状如何？如何折磨人？何时死？如何死？,生命的哲学,,医学伦理学,3 疾病知觉与评价： 1）阐明疾病意义的构成；2）对疾病引起经验的根本反思的承诺，对疾病经验的感知和经验的对象；3）揭示疾病现象的恒定性质、对此进行描述；4）疾病本质对现象的影响。 医患双方对疾病理解的差异； 共享疾病的意义；体验水平、暂存性、交流、聚焦注意力、挖掘智慧； 疾病作为一种特定意义的痛苦和作为特定种类的痛苦而被体验，患者对病情的体验受他所处的
3、生活世界中的文化背景之影响；疾病代表着一种他人的存在；,生命的哲学,,医学伦理学,疾病使人与本来生存的躯体发生疏离，它不再生动，成为自己物质的、生理的客体或在工作中必须克服的对抗力量 疾病是一种不协调、不平衡、失去能力和不舒适的状态，这种状态体现了一种熟识世界的丧失与陌生化。 痛苦 生命通过痛苦有意义（痛苦是符号、可以知快乐、作为回报利益、可以使人得救）；痛苦有理性与非理性的（肉身、精神与灵性的存在）,一 生命的哲学,,医学伦理学,4 死亡与“活” 死亡意义、价值与哲学 死是一种必然的 终末、结束,生命的哲学,,医学伦理学,死是时间的过程； 死亡是生命空间的关闭； 死是生的一个必备条件，是生的
4、一种形式； 死亡使生命有意义；未完成的生命才美好； 死亡使医学有价值； 死亡唤醒了宗教，”向死存在是人的最本质的东西，对虚无之紧迫的忧虑是人类最本真的存在方式。”（勒维纳斯p.111),生命的哲学,,医学伦理学,人的生命展示在生与死的行动过程中，这是历史哲学给与生活模式（艺术地描绘和物质的消费）构架和完成的机会，由此建立的社会、经济、文化秩序等必须接受实践伦理与道德哲学原理的制约；在认识这个世界的同时，我们应该认识生命，并用特有的伦理语言解释生命的问题和人的现象，分析善恶，获得价值，评价行为的合法性；,生命的哲学,,医学伦理学,生命的哲学,我们追求真理，学习各种方法，寻求意义，并追查什么是意义
5、（哲学）以及提出为什么有意义这样的问题（宗教）；最后我们回到“精神”的研究中来，借助精神科学或心理学、精神哲学或精神分析方法解决生命的哲学和伦理学问题。医学的人文性（生命伦理学、心理学、医学社会学等）则由此而发生。,,医学伦理学,第一节 临终关怀伦理,临终关怀的含义 临终关怀是指对生存时间有限（6个月或更少）的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以使患者在余下的时间里获得尽可能好的生活质量。,,医学伦理学,第一节 临终关怀伦理,临终关怀的道德原则 人道主义原则 知情同意原则 尊重原则 关怀原则,,医学伦理学,临终关怀的解除 临终方式 临终患者应知道临终死亡的权利 临终关怀解除前的准备,第一节
6、 临终关怀伦理,,医学伦理学,第二节 死亡伦理,我国传统的死亡观 儒家的死亡观 “人命至重，有贵千金”、“天命论” 道家的死亡观 “出生入死”、“万物将自化” 佛教的死亡观 “因果报应”、“轮回转世”,,医学伦理学,死亡与死亡的标准 死亡的本质 心肺死亡标准 脑死亡标准,第二节 死亡伦理,,医学伦理学,死亡的味道已经在我的舌尖上了我在品尝死亡。 莫扎特,死亡的本质 个体自我生命的终结，即自我意识与个体存在的消失。,死亡的含义与本质,,医学伦理学,死亡标准,1、心肺死亡（心肺骤停) 死亡大致分为两类：猝死(快便);慢死(临终期)。 2、脑死亡 脑死亡的哈佛标准 深入理解脑死亡的哈佛标准：没有感受
7、性和反应性；没有自主运动和自主呼吸；没有反射 ；脑电波平直。 宣布脑死亡的附加条件是：连续观察24小时，并反复观察、测试；排除外体温过低和服用中枢神经抑制剂。,,医学伦理学,第三节 放弃治疗与安乐死,安乐死的含义 安乐死一词源自希腊文“euthanasia”，由 (good）及 (death)二字根组成，本意是指“无痛苦、幸福地死亡”。即“好死”或“善终”之谓。,,医学伦理学,安乐死,安乐死的历史 16世纪西方乌托邦的倡导者托马斯-莫尔认为，痛苦难忍、救治无方的病人应该允许利用药物无痛苦地自杀。 19世纪下半叶，英国人威廉姆郑重其事地提议，医生不仅可以使用麻醉剂缓解病人的疼痛，而且可以将此作为
8、结束人的生命的手段。 英国在1936年率先成立了自愿安乐死协会，英国上议院也曾为安乐死提出动议，最终以35票反对，14票赞成被否决。,,医学伦理学,安乐死,二战期间，德国纳粹将20多万人投进了纳粹帝国的“安乐死中心”，以安乐死为名而行惨绝人寰的种族灭绝之实。,,医学伦理学,1938年希特勒收到一位畸形儿的父亲的来信，要求杀死他的儿子，希特勒就此创立了强迫安乐死的纲领。,1939年春，希特勒决定杀掉所有有生理缺陷的和身体畸形的儿童，并设立了一个“安乐死”专门机关，比如哈达马尔（hadamar）这家恶名昭彰的安乐死医院。,,医学伦理学,1940年1月，在希特勒做出决定后，政府和政党官员便开始行动：
9、（1）制定了一种方法来选择受害者，先是有生理缺陷的和身体畸形的儿童，后来又疯狂地把范围扩大到精神不正常的成人，最终演变成为犹太民族、南斯拉夫民族和其他除德意志民族以外的所谓的“劣等民族”；（2）修建了使用毒气的屠杀中心，并研究出了一整套方法。（3）在第三帝国内政部的协助下，元首府直接指挥了这一项安乐死计划，并组建了一个被称为T4的实施安乐死计划的一线组织，总部设在柏林的蒂尔加滕（tiergarten）大街4号。,,医学伦理学,1941年8月，希特勒由于世人了解屠杀真相，不得不下令关闭在德国领土内的屠杀中心，但是屠杀仍在其他机构以其他方式继续进行，比如1940年建立的儿童医院埃格尔芬哈尔医院，同
10、时接待成人和儿童病人。,,医学伦理学,安乐死,1976年，在日本东京召开了第一次安乐死国际讨论会；1980年，“国际死亡权利联合会成立” 在美国，医生亲自给病人注射致死剂量药物要定为一级谋杀罪；如让病人能达到自杀的目的而提供方便，就要被定为二级谋杀罪。 澳大利亚北部地区曾于1995年5月通过一项垂危病人权利法，但该法生效不到一年就被废除了。,,医学伦理学,安乐死,1993年，全世界第一个提倡自愿安乐死的团体在英国正式成立。自50年代起，一些西方国家开始尝试为安乐死立法。1976年，美国加利福尼亚州颁布了自然死亡法。这是人类历史上第一个有关安乐死的法案。 1992年10月1日，丹麦实验了停止延长
11、无药可救的病人的生命的法律，4个月内就有45000人立下遗嘱，表示愿意在必要时接受安乐死。 1993年2月4日，英国最高法院裁定了英国第一例安乐死案件，同意了一位年仅21岁患者的父母和医生的申请，停止给他输入营养液。1996年4月24日，又裁定允许为53岁的珍妮特约翰逊太太（已成为植物人4年多）实施安乐死。,,医学伦理学,安乐死,1998年，英国泰晤士报报道，尽管安乐死还不合法，但英国已有2.7万人在医生的帮助下以安乐死的方式结束了生命。 1993年2月9日，荷兰议会过了默认安乐死的法律，此后又放宽安乐死合法化的尺度，1999年8月10日通过的最新修正案规定，凡16岁以上的人，若患绝症到生命末
12、期，均可自行决定是否接受安乐死，12岁至15岁的青少年，有此要求必须经其父母同意。现在，荷兰每年大约有25000人以安乐死的方式告别人生。 1996年5月25日，澳大利亚北部地区议会通过了晚期病人权利法，从而使安乐死在该地区合法化。但实施一年后，即糟推翻。,,医学伦理学,第三节 放弃治疗与安乐死,安乐死的分类 主动安乐死 被动安乐死 自愿安乐死 非自愿安乐死,,医学伦理学,安乐死的种类,主动安乐死是指医务人员或其他人应病人要求，对死亡已经开始且极为痛苦的病人，采取药物等技术手段主动结束其生命或加速其死亡过程。 被动安乐死则是指终止维持病人生命的一切治疗措施，使其自行死亡。,,医学伦理学,你认为
13、主动和被动安乐死有无本质区别？,你认为主动和被动安乐死有无本质区别？ 道德哲学家认为无本质区别，它们的动机都是相同的，两者都属于有意，但又是无可奈何的行为。杀死和让其死在道德上是相同的。 公共政策学家认为存在根本区别。（1）被动安乐死，患者死于疾病；主动安乐死，患者死于另一人的行为。（2）主动安乐死排除了纠正误诊的可能，而撤消或终止治疗，还有发现、纠正误诊的可能。,,医学伦理学,你是否赞同安乐死合法化？为什么？,,医学伦理学,安乐死是变相杀人，赐人以死亡是和医生职责不相称的； 人有生的权利，任何情况下都不能主动促其死亡，否则是违背人道原则的； 不可救治就不去救治，无益于医学科学的进步；,反对安
14、乐死的原因,,医学伦理学,安乐死可导致错过三个机会：病人病情可以自然改善的机会、继续治疗可望恢复的机会、有可能发现某种新技术新方法使该病得到治疗的机会；,允许安乐死，无疑把杀人的刀交给医生，为借口杀人开了方便之门。,反对安乐死的原因,,医学伦理学,安乐死是对人选择死亡方式权的尊重 安乐死是生命价值原则的证明 安乐死是卫生资源公正的分配 安乐死是现代医学目标的取向,主张安乐死的原因,,医学伦理学,2.因病致贫者要求安乐死 2001年4月，西安市9名尿毒症患者集体投书媒体，要求对他们实施安乐死。尿毒症并非不治之症，但血液透析和肾移植等办法费用都很高。患者家庭的经济状况如果不是很好，往往都会被拖累的一贫如洗。这9名患者不是不热爱自己的生命，而是实在无法忍受肉体和精神的双重折磨，在恢复健康无望，备感生不如死的情况下，才向公众、社会呼吁给他们一个人道的待遇-让他们体面的死去。,安乐死的伦理难题,,医学伦理学,第三节 放弃治疗与安乐死,安乐死的伦理条件 安乐死对象的界定 安乐死的伦理意义,,医学伦理学,第三节 放弃治疗与安乐死,安乐死对象的界定 晚期恶性肿瘤失去治愈机会者； 重要生命器脏严重衰竭，并且不可逆者； 因各种疾病或伤残致使大脑功能丧失的部分“植物 人”状态的患者； 有严重缺陷新生儿 患有严重精神
