循环系统x线诊断(16)

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1、循环系统影像诊断,讲课内容： 1、检查方法。 2、心脏、大血管正常影像表现。 3、心脏、大血管异常影像表现。 4、常见疾病的诊断。,正常心与大血管解剖图,第一节 循环系统检查方法,影像学检查提供的诊断信息应包括： 1、显示心脏大血管解剖形态变化。 2、显示心脏功能、瓣膜功能和血流 的动态变化。 3、显示心肌灌注、心肌代谢、组织 特征等改变。,影像学检查方法,常规X线检查 超声 心血管造影 CT MRI 核素扫描,常规 X线检查,（一）透视：简便经济，多角度观察心、肺、胸廓、纵隔的概况，有利于观察心脏、大血管的搏动，纠正摄影失真。 缺点：接受X线剂量大，不能长期保存，病变细节难以观察。不作为常规

2、检查。,常规 X线检查,（二）X线摄影：基本方法。采用远达高仟伏摄影标准四个位置（吞钡），目前以后前位和左侧位组合为常用。,常规 X线检查,远达后前位,常规 X线检查,右前斜位,左旋45度,常规 X线检查,左前斜位,右旋60度,常规 X线检查,左侧位,CT检查技术： 1、前瞻性心电门控扫描：适用于心率平稳（60左右）的患者，往往一次心动周期无法实现一次完整扫描（180度），扫描完成后不能心电编辑，容易失败，但患者射线剂量小。 2、回顾性心电门控重组：连续扫描时间长，在扫描时同步采集心电数据，等回顾时根据心电数据所处的时相，选取最好的CT数据进行重建，重建的图像自然漂亮。当然，代价是剂量很大。,

3、CT检查,CT临床应用： 1、心包疾患：积液，增厚和钙化。 2、心脏肿瘤或血栓：粘液瘤，心肌肿瘤。 3、心肌病，心肌梗塞。 4、胸腹部大血管疾患，动脉瘤或夹层。 5、先天性心脏大血管畸形。 6、大血管及分支病变术后复查。 7、冠状动脉有无狭窄或闭塞评估。,CT诊断,CT诊断,心包积液,冠脉钙化,CT诊断,左房血栓,CT诊断,左房粘液瘤,CT诊断,主动脉瘤CT三维重建,CT 诊 断,正常心脏冠状动脉VR重建,LCX,RCA,MIP（最大密度投影）,正常冠状动脉,（CPR）曲面重建,RCA,室间隔缺损,CT 诊 断,全身大血管成像,CT 诊 断,MR检查,优点 多方位 无创性 磁共振血管成像-MR

4、A 动态成像-电影技术 缺点：费时 设备要求：高场强快速MRI。,MR检查,MRI技术及诊断新进展,一次屏气法MRI电影及其对心功能的评价 超快速磁共振成像 心肌标记及其应用价值 药物负荷试验的应用 磁共振频谱,MR诊断,临床应用： 1、心包病变：积液，增厚和肿瘤。 2、心脏肿瘤：粘液瘤，心肌肿瘤。 3、心肌病变：心肌梗塞和室壁瘤。 4、先天性心脏病。 5、大血管病:动脉瘤或夹层。,MR诊断,左心室肿瘤,MR诊断,左心房粘液瘤,MR诊断,房间隔缺损,房间隔组织连续性中断,MR诊断,升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全,MR诊断,MRI电影,心 血 管 造 影,心血管造影：借助导管和对比剂显示心腔和血管

5、内解剖结构。 方法：右、左心室造影，主动脉造影，冠状动脉造影。 禁忌证：全身衰竭，肝、肾功能不良，碘过敏，穿刺点局部感染，心内膜炎、心肌炎急性和亚急性期。,心 血 管 造 影,复杂性心脏病：多为先天性心脏病； 临床需要了解心脏病的血流动力学信息：分流的方向和血管内压力； 提供手术和介入治疗前后的影像资料。 有创技术，检查范围逐步缩小。,造影的适应证：,主动脉造影正侧位,心 血 管 造 影,心 血 管 造 影,右心室造影正侧位,心血管造影,冠状动脉造影,影像学检查方法,影像学技术方法选择原则： 无创或少创 价格低廉 简便易行 辐射剂量低 病人耐受性佳,第二节 正常心脏及大血管,心脏大血管各位置正

6、常X线表现,后前位：心右缘（上段，下段） 心左缘（上，中，下段）,心脏大血管各位置正常X线表现,心脏大血管各位置正常X线表现,右前斜位（第一斜位）：心前缘， 心后缘,右前斜位适合观察左心房，肺动脉主干和右心室。,心脏大血管各位置正常X线表现,心脏大血管各位置正常X线表现,左前斜位（第二斜位）：心前缘，心后缘,左前斜位适合观察左右心室，右心房和主动脉弓。,心脏大血管各位置正常X线表现,心脏大血管各位置正常X线表现,左侧位： 心前缘，心后缘,左侧位观察左、右心室，左心房和肺动脉主干。,心脏大血管各位置正常X线表现,SVC：上腔静脉；BCT：头臂干；LCCA：左颈总动脉；LSCA：左锁骨下动脉,心脏

7、大血管各位置正常C T表现,SVC：上腔静脉；AA：主动脉弓,心脏大血管各位置正常C T表现,SVC：上腔静脉；ASCA：升主动脉；DESA：降主动脉；MPA：主肺动脉；LPA：左肺动脉干；RPA：右肺动脉干,心脏大血管各位置正常C T表现,RV：右心室；RA：右心房；LV：左心室；LA：左心房； DESA：降主动脉,心脏大血管各位置正常C T表现,AO：主动脉；LM：左主干；LAD：左前降支；CX：回旋支；D1：第1对角支；OM：钝缘支；RCA：右冠状动脉,心脏大血管各位置正常C T表现,上下腔静脉：呈管状与右心房相连。 右心房：呈椭圆形，居脊柱右缘，借三尖瓣与右心室相连。 右心室：呈圆锥形

8、，顶为流出道，借肺动脉瓣与肺动脉相连。,正常X线心血管造影解剖,正常X线心血管造影解剖,肺静脉与左心房：左心房呈横椭圆形，左右有上、下肺静脉各二支汇入。 左心室与主动脉：左心室呈斜椭圆形，借二尖瓣、主动脉瓣与左心房、主动脉相连。主动脉呈管状。 冠状动脉：分右、左冠，左冠分前降支及回旋支。,正常X线心血管造影解剖,第三节 心脏大血管异常X线表现,异 常 影 像 学 表 现,大小异常 形态异常 位置异常,心房室增大的X线表现 基本概念：房室增大是指心血管腔扩大和心肌肥厚； 平片不能区分CT、MR、超声； 确定心脏增大： 正常心胸比率：最大心影横径/最大胸廓横径0.5； 轻度增大：0.510.55

9、中度增大：0.560.60 重度增大：0.60,（一）大小异常,异 常 影 像 学 表 现,心脏及大血管测量,心胸比例,影响心脏大血管外形的生理因素,1、体型: （1）横位心：矮胖，胸廓宽，膈肌高，心 纵轴及水平夹角0.5。 （2）垂直心：瘦长，胸廓窄，膈低，夹角 45，心胸比0.5。 （3）斜位心：适中，心呈斜位，介于横位 和垂直位之间。,影响心脏大血管外形的生理因素,2、年龄：幼儿心呈球形，心胸比值较大。 3、呼吸：吸气狭长，呼气短横。 4、体位：卧位心影呈横位,立位心影恢复常态。 5、妊娠： 6、性别： 7、心动周期和心率：,小儿心脏，球形心,横 位 心,心 及 各 房 室 增 大,正常

10、心脏为了克服过量的压力及容量负担，有三种生理适应方式：1、增加心肌收缩力。2、心腔扩大。3、心肌肥厚。心影增大包括心肌肥厚和心腔扩大，两者常并存。,心脏各房室增大的X线表现,左心室增大： 心尖向左下延伸； 相反搏动点上移； 左心室段延长，圆隆； LAO时左心室与脊柱重迭，室间沟前下移位；左侧位心后食道间隙消失。,左心室增大原因：高血压，主动脉瓣病，二尖瓣 关闭不全和先心。,左心室增大,心脏各房室增大的X线表现,右心室增大： 心影呈二尖瓣型； 心尖圆隆上翘 心腰平直或膨隆； 相反搏动点下移； RAO心前缘下段膨隆；肺动脉段隆起。 LAO心膈面延长，室间沟后上移位。,右心室增大原因：二狭，肺心,F

11、ollot四联症 和肺动脉狭窄。,右心室增大正位,右前斜位片 左侧位,心脏各房室增大的X线表现,左心房增大： 心脏呈双重影； 心右缘呈双心房影； 左主支气受压抬高。 左心耳突出，即第三弓影；,左心房增大方向顺序为后右上左。,左心房增大原因：二尖瓣病变，左心衰竭 和先心。,左心房增大正位,右前斜位 左侧位,左心房增大双心房影和第三弓,心脏各房室增大的X线表现,右心房增大： 后前位：心右缘下段向右扩展，最突点位置偏高。 LAO：右心房段延长（超1/2心前缘长）膨隆； RAO：心后下缘向后方突出。,右心房增大原因：右心衰竭，房缺，三尖瓣 病变等。,右心房增大,后前位,左前斜位,心脏各房室增大的X线表

12、现,心普遍增大： 心影向两侧扩大。 支气管分叉角度扩大。 侧位：心前后间隙均变窄，食管普遍后移。,心普遍增大原因：心肌病变，心包积液， 全心衰竭等。,主 动 脉 扩 张,扩张与伸长同时出现 后前位上主动脉升段向右侧凸隆，主动脉结向上移达到或超过锁骨水平。 见于老年、高血压、动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎、主动脉关闭不全。,主 动 脉 扩 张,X线表现：（1）主动脉增粗，延长，迂曲，密度增加和钙化。（2）主动脉窗扩大。（3）食管主动脉结压迹加深。,异 常 影 像 学 表 现,（二）形态异常,心脏大血管疾病时，由于各部分大小的改变并非一致，心脏可失去其正常形态。 心脏大血管疾病时产生的病理心型在诊断

13、上有分类导向作用。,心形状的改变,二尖瓣型,呈梨形，主动脉结较小，肺动脉段平直，饱满或突出，左心缘下段圆钝，右心下缘膨隆， 为右心增大占优势的X线表现， 见于二尖瓣狭窄，慢性肺心病，房间隔缺损，肺动脉瓣狭窄。,心形状的改变,心腰凹陷,主动脉结突出,主动脉增宽,左心室段延长，心尖下移。 左心增大占优势 见于高血压心脏病，主动脉瓣病变，冠心病。,主动脉型,另一种原因是由于右心室增大，肺动脉狭窄，形似靴形-法四。,心形状的改变,心影比较对称地向两侧扩大，弓弧不清，搏动弱； 见于心衰、心包积液，心肌病。,普大型,移行型：如二尖瓣主动脉型。,异 常 影 像 学 表 现,（三）位置异常,心脏移位：由于胸肺

14、疾患或畸形使心脏偏离其正常位置，与心脏大血管本身的发育无直接联系。 心脏异位：心脏位置的先天异常，异位心脏可位于胸部以外或位于胸内。心脏位置依心脏轴线的指向而定。,位 置 异 常,心脏位置异常分型示意图,位 置 异 常,镜像右位心,位 置 异 常,右旋心及左旋心,复 习 题,1、心胸比率正常上限是多少？轻、中、重度 心影增大的标准是什么？ 2、详述各房室增大和主动脉密度、形态变化 的X线表现及其临床意义。,肺循环异常X线表现,肺循环由肺动脉、肺毛细血管和肺静脉组成。肺循环与左右心腔沟通，心脏各房室及大血管的血流动力学改变，引起一系列肺循环的病理变化，反之肺循环的病理改变也引起各房室的变化，两者

15、关系极为密切。,肺循环异常X线表现,肺循环异常包括:,肺循环高压,肺血减少,肺血增多,肺 血 增 多,一、肺充血（Pulmonary plethora）,（2）X线表现： 肺动脉段膨隆。两肺门增大，边界清晰，并可见肺门舞蹈。肺内动脉分支成比例增粗、增多，右下肺动脉分支15mm。晚期产生肺动脉高压。 （3）临床意义： 常见于先心病左向右分流，体循环血流量增多如甲亢和贫血。,（1）病理：肺动脉内血流增多。,肺瘀血（Pulmonary passive congestion） 常（1）病理：肺静脉回流受阻，血液瘀滞于肺内。,(2)X线表现：两肺门影增大，边界模糊。两肺纹理多、模糊，早期以中下野为著，当

16、有肺血再分配时，则上野为著。肺野透亮度减低。肺瘀血发展、出现肺间质和肺泡性水肿（详见肺水肿）。,肺 血 增 多,肺循环异常X线表现,二、肺少血（Pulmonary oligemia）,（1）病理：肺血流减少。 （2）X线表现：多数病例肺动脉段凹陷。两肺门缩小，肺纹理细、少而稀疏，但肺透明、清晰。严重病例可见侧支循环形成的网状肺纹理。 （3）临床意义：肺动脉狭窄，Fallot四联症等。,法四，肺少血,肺循环异常X线表现,三、肺循环高压 （Pulmonary circular hypertension）,肺动脉高压：可分为肺血流量增加性肺动脉高压和肺循环阻力增高性肺动脉高压。 肺静脉高压：则有肺淤血发展而来。 混合型肺循环高压：初为肺静脉压力增高,后继发肺动脉压力增高，两者并存。兼有肺动脉静脉高压X线征象。,肺循环高压,1、肺动脉高压 病理：当肺动脉主干收缩压4.0KPa（