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1、头晕和眩晕的诊断与治疗,海军总医院 戚晓昆,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose?,颈椎病或颈性头(眩)晕,椎基底动脉供血不足 VBI or PCI,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病,中医医师,肾虚、阳虚、阴虚,存在的问题,“晕”的诸多相关概念欠清； 诊断流程不明，即思路不清； 检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA； 治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液,“晕”的相关概念,头 昏 头 晕 晕厥 眩 晕 失衡 头重脚轻,头晕,头晕: Dizziness,阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻； 可伴随恶心，少伴呕吐； 狭义的头晕概念：不伴视物旋转(运动错觉)； 大多数无神经系统
2、定位体征(可有)； 人群中体验过头晕的占90%以上； 广义地头晕概念也包括眩晕,内 容,眩晕的表现及概念 头晕/眩晕的病因分类 头晕/眩晕的常见病因及少见病因 头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点 头晕/眩晕的诊断流程 头晕/眩晕病例分析 眩晕的治疗 BPPV手法复位,眩晕的表现及概念,眩晕的表现 空间运动的幻觉 旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感 多伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候， 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征,眩晕的表现及概念,眩晕的概念 眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它
3、是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。病人有周围景物式或自身旋转感。,眩晕的表现及概念,眩晕的表现 主观性眩晕 病人感觉到自身旋转 客观性眩晕 病人自身感觉不动，但周围的物体在动,眩晕的分类,前庭系统性眩晕 周围性（真性） 中枢性 非前庭系统(非特异)性眩晕,眩晕(头晕)的分类,非前庭系统(非特异)性眩晕 内科系统疾病:心血管疾病(血压高低,心率失常等);血液系统疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等; 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、重症肌无力等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等 药物影响或药物中毒 颈源性？ 精神性:抑郁焦虑状态,
4、头晕/眩晕的常见病因及少见病因,眩晕的常见原因 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态 系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病) 椎基底动脉系统TIA10% 眩晕的少见原因 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 美尼埃病 椎基底动脉脑梗塞 前庭神经(元)炎,神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005,仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,头晕/眩晕的常见疾
5、病的临床表现特点,良性发作性位置性眩晕-耳石症 头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发 发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s； 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐; 位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常；,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,偏头痛性眩晕表现： 可有先兆(眩晕可为)，视症状， 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静。 持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛。 偏头痛形式的转变。 女
6、:男=4-5:1,年龄2050岁,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,精神性眩晕或头晕 “眩晕” 时间长,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估。,头晕/眩晕的病因-流行病学研究,长期的慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关 短暂或发作性头晕则与系统疾病(如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等)及环境/调节变化(血压,体位变化)有关,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Diz
7、ziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,椎基底动脉TIA或VBI 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高 起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟 症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。,血流速度快=VBI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH White
8、house 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的
9、后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,梅尼埃病(Mnire
10、) 病因膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 表现： 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内闷胀感 温度试验：半规管功能低下,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,脑干脱髓鞘病或多发性硬化 中青年起病：20-40岁为多发； 临床表现：眩晕(6%为首发症状)、呕吐； 其他：核间性眼肌麻痹、交叉性瘫痪、眼震,患者女性,24岁.主因眩晕,呕吐二天来诊.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指. Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.,患者男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.,多发性硬化特点 1.20-40岁,女性 2
11、.6-8%眩晕首发 3.自发性,位置性,核间性眼震,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,脑干或小脑梗塞或出血 临床表现 眩晕、复视、眼震；眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍； 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢(四肢)无力，肢体麻木 听力下降、耳鸣； 神志模糊 枕部头痛,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分闭锁及小脑梗死,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,脑干肿瘤 临床表现： 头晕、眩晕逐渐发生、进展加重 神经系统的其他体征在早期很少，但影像已有很大的表现 逐渐出现颅高压的症状。,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形细胞瘤,头晕/眩晕的诊断流程,鉴
12、别眩晕和非眩晕？ 有无意识障碍？ 如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？ 确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？ 诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？ 晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。 伴随的神经系统表现和全身表现? 有无听力丧失，耳鸣? 健康状况：三高，偏头痛？ 目前用药情况？,头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志， 2009，第5期,头晕/眩晕症状发生时,头晕/眩晕的诊断流程图,头晕/眩晕病例1,患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐三年，近半月来发作频繁”而就诊。 患者三年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变
13、化关系不大，每次发作2-3小时，休息后可缓解。,近半月来，发作症状持续时间略长，发作有时伴眼前视物模糊。为进一步诊治来我院。 神经系统查体：与眩晕相关的神经系统检查均无异常，如听力，共济运动等。 头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。 如何诊断?,经过询问,有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不在发作了。 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 诊断偏头痛性眩晕.,头晕/眩晕病历 2,患者男性，52岁。 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 患者早上晨起时，在床上
14、向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,头晕/眩晕病历 3,患者 72岁 男性 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。,查体：可见轻
15、微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,CT检查结果正常。 如何诊断？ 立即给予手法复位，但症状无明显好转。次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,头晕/眩晕病例4,女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素,头晕/眩晕的治疗,一般性治疗 病因治疗 药物治疗: 如高血压的治疗 非药物治疗: 理疗或手法复位等 对症治疗,BPPV的手法复位,BPPV的问
16、诊技巧 每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间； 发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感； 是否恐惧：卧床或起床； 头保持何位置能减少眩晕发生； 有无耳鸣及听力下降； 症状容易疲劳否； 有无其他面部感觉障碍、复视等中枢症状。,Dix-Hallpike检查,BPPV的手法复位-耳石复位,后半规管的复位方法：Epley法,Semont法 上半规管的复位方法： 水平半规管的复位方法：,耳石手法复位,Epley手法 头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-120秒 该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30% 在某些复发病例，需要做第二次手法复位 治疗过程需要有专业人员监护 椎动脉受压 注意：虚弱、麻木、视觉改变,耳石手法复位,手法复位无效怎么办？ 20%的手法复位无效 可以进行“家庭Epley锻炼” 一种手法无效，可以尝试其他手法 如果所有手法都无效，而诊断又是正确的，那么需要做外科手术 BPPV经常复发，在接受治疗的第1年有三分之一的患者会复发 如果复发，可以再次接受手法复位 部分患者眩
