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1、肺 炎,智汇文库,肺炎的概论,肺炎 (pneumonia)：终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一 在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大 抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降，但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升 据WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。肺炎在我国居人口死因的第5位,肺炎的概论,社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关 慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神
2、经疾病、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等,名词介绍,肺炎链球菌肺炎 streptococcus pneumoniae pneumonia 葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia 肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 肺炎衣原体肺炎 chlamydia pneumonia 病毒性肺炎 viral pneumonia 肺念珠菌病 pulmonary candidiasis 肺曲霉病 pulmonary asperg
3、illosis 侵袭性曲霉病 invasive aspergillosis 曲霉肿 aspergilloma 变应性支气管 allergic bronchopulmonary 肺曲霉病 aspergillosis，ABPA 卡氏肺囊虫肺炎 pneumocystis carinii pneumonia，PCP 社区获得性肺炎 community acquired pneumonia，CAP 医院获得性肺炎 hospital acquired pneumonia，HAP 亦称医院内肺炎 nosocomial pneumonia，NP,肺部感染的特殊问题 病原体众多，而病原学诊断困难 结构和功能的特
4、殊性 开放性系统 定植菌库 免疫防御特别是清除机制易于受损 现代侵袭性诊治技术应用增多 抗菌药物治疗存在血-支气管/肺屏障,肺炎的分类,解剖分类 大叶性(肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管 小叶性(支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象
5、。肺下叶常受累 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少,肺炎的分类,病因分类 细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等 非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等 病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等 真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放线菌等 其他病原体所致肺炎 如
6、立克次体(如Q热立克次体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氏肺囊虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。免疫抑制宿主易伴发卡氏肺囊虫、巨细胞病毒、结核杆菌等感染 理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等,肺炎的分类,患病环境分类 由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应 用较为困难，按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 - 近年病原体耐药情况不断增加，常见的耐药菌有铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
7、的肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌等 - 耐药菌株可通过质粒介导与染色体介导产生耐药，质粒介导耐药由耐药基因通过质粒传递至另一细菌，质粒介导耐药几乎遍及所有致病菌，发生频率高，可以在不同种属细菌之间转移或交换，即水平传播 - 染色体介导耐药是细菌染色体中DNA突变的结果，发生频率低，耐药性仅随细菌分裂繁殖由亲代传至子代，即垂直传播 - 质粒介导耐药是耐药菌株传播和造成医院内感染的主要原因，致使抗生素的疗效受到影响,症状与体征,细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态 大多数患者有发热 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛 病变范围大者可有呼吸困难，呼
8、吸窘迫 早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼煽动，紫绀 肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱,肺炎的X线特点,肺炎的X线特点,肺炎的CT特点,肺炎的CT特点,肺炎的CT特点,肺炎的CT特点,肺炎的CT特点,不同肺炎的临床和X线特征,病原体 症状和体征 X线征象 肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、 肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液 胸痛、肺实变体征 金黄色葡萄球菌 起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、肺叶或小叶浸润影、早期出现空洞、脓 休克 胸、可 见液气囊腔 肺炎克雷白杆菌
9、 起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳 肺叶或肺段实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下坠 砖红色胶冻状痰 铜绿假单胞菌 寒战、高热，脓痰，可呈蓝绿色 弥漫性支气管炎，早期肺脓肿 大肠埃希菌 原有慢性病，发热、脓痰、呼吸困难 支气管肺炎，脓胸 流感嗜血杆菌 高热、呼吸困难、衰竭 支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 厌氧菌 吸入病史、高热、腥臭痰、毒血症状 支气管肺炎、脓胸、脓气胸，多发性肺脓 明显 肿 军团菌 高热、肌痛、相对缓脉，易出现 下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞 多脏器功能障碍 支原体 起病缓、可小流行、乏力、肌痛头痛 下叶间质性或支气管肺炎，3 4周可自行 消散 念珠菌 畏寒、高热、粘痰 双下肺纹理增多，
10、支气管肺炎或大片浸润， 可有空洞 曲霉菌 发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血、 两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影， 喘息 可随体位移动；靠近胸膜的楔形影，内有空 洞,诊断与鉴别诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 其他病原体引起的肺炎 非感染性肺部浸润 肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等,社区获得性肺炎诊断和治疗 Diagnosis and Treatment For Community Acquired Pneumonia (CAP),CAP的流行病学,美国 - 24百万病人/年 - 第六位死亡原因，45000人/年 - 感染性疾病中首位死亡原因 发病率
11、- 普通人群 1-11.6/1000/年 - 65岁 25-44/1000/年 - 65岁（护理院）68-114/1000/年,CAP的流行病学,住院率 17-35% 死亡率 - 总体 1-3% - 住院病人 6-24% - 住ICU病人 22-27% 中国： 患病数2千5百万人/年， 死亡12万5千人/年,治疗CAP的费用,560万的CAP - 450万是门诊病人 - 170万是老年人 总支出84亿美元 - 80亿为110万住院病人 - 药物费用占住院费用的12% - 其中65岁以上的老年人用去48亿美元 最大的花费增长是住院病人,CAP常见病原体 病原体 文献综合（%） BTS（%） Me
12、ta分析（%） 细菌 肺炎链球菌 20-60 60-75 65 流感嗜血杆菌 3-10 4-5 12 金葡菌 3-5 1-5 2 GNB 3-10 罕见 1 其它 3-5 未包括 3 非典型病原体 10-20 军团菌属 2-8 2-5 4 肺炎支原体 1-6 5-18 7 肺炎衣原体 4-6 未包括 1 病毒 2-15 8-16 3 未明 30-60 - -,CAP病原学,门诊病人 4050%病原体不明 肺炎链球菌920，所有痰培养的病人 肺炎支原体1337，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.713% 非ICU住院患者 肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌310% 金黄色葡萄球菌
13、、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10% 住ICU患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,Where are the Pathogens?,Extracellular: Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae,Intracellular: Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae,Community-acquired pneumonia in Europe*,*Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27,Etiology of Community-Acquired Pneumonia (%),USA(2776)1 Japan(200)2 Argentina(346)3 Spain(90)4 S. pneumo 12.6 5.5 21 10 30 M. pneumo 12.5 5.4 9.5 5 22 C. pneumo 8.9 2.4 7.5 3 1 H. influen 6.6 0.4 11 5
