无创通气在呼吸系统的应用(1)

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1、无创通气与BiPAP呼吸机的临床应用,常州市第一人民医院 周 军,铁 肺 人 生,无创通气的概念,什么是无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）？ 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 无创通气由来已久 人工呼吸 急救气囊 面罩麻醉 BiPAP 呼吸机,无创正压通气的概念,无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）： 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气 目前使用的机械通气基本均是正压通气,无创负压通气的概念,无创负压通气（Non-invasive Ne

2、gative Pressure Ventilation，NINPV）： 体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式 仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎,无创通气与有创通气有什么区别？, 有创通气 无创通气 建立机械通气 复杂 简单 病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症： 有 无 出血 感染 气管坏死 喉头水肿 气压伤 可发生 无 呼吸肌肉萎缩 可发生 无 呼吸机依赖 可发生 无 撤机 复杂 简单 护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短 费用 昂贵 经济 ,无创通气与有创通气有什么区别？,主要区别在于连接方式不同 无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病

3、人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接 实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,无创通气临床应用范围,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,有创通气上机时机,拔管脱机后,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系 相互补充 而不是 相互代替,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的应用指征,临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,血气表现 PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 6

4、0mmHg,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症,COPD急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官

5、功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,无创通气不能用于哪些病人？ 无创通气的禁忌症,未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 严重肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大咯血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,无创通气的禁忌症（补充）,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用场合,无创通气对通气模式的选择,无创通气模式的选择,理论上 所有用于有创通气的模式均可用于无

6、创通气 实际上 无创通气主要用于有自主呼吸的病人 要选用人机同步性好的通气模式 PSV压力支持通气 PAV成比例辅助通气,BiPAP是什么意思?,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） 每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。,BiPAP有什么临床意义?,IPAP 相当于气道峰压PIP 帮

7、助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 BiPAP 相当于PSV+PEEP/CPAP,BiPAP呼吸机的通气波形,BiPAP呼吸机如何设定潮气量? 决定潮气量的因素：支持压力PS,750 850 1000,BiPAP呼吸机如何设定潮气量? 决定潮气量的因素：病人吸气努力,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例

8、辅助通气模式,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制

9、自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人,什么是PC模式?用于哪些病人?,Pressure Control压力控制模式 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 相当与P

10、CV-A/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人 仅BiPAP Synchrony有该模式,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,什么是PAV模式?用于哪些病人?,Proportional Assist Ventilation成比例辅助通气 允许病人沿用原来的呼吸形式，呼吸机辅助并扩大病人的呼吸努力，减少病人的呼吸功耗 主要用于自主

11、呼吸好的病人,PAV有什么好处?,病人舒适度提高 人机同步性提高 气道峰压降低 镇静药物使用减少 减少过度通气 不发生肌肉萎缩 最生理化的通气模式 仅BiPAP Vision有该模式,常 见 疾 病 应 用,睡眠呼吸暂停综合症（SAS）,CPAP 812cmH2O 多导睡眠仪监测下设定工作压力 少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用 BiPAP，多有良好效果。,COPD,克服PEEPi占呼吸功的43% 5% PEEPi 稳定期 2.4 1.6cmH2O 急性期6.5 2.5cmH2O PaCO275mmHg可进行治疗,CPAP 以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q 短时

12、间(15min)无明显作用，24小时后逐步改善。 部分病人 ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。,BiPAP EPAP=0 (PSV) 提高吸气动力更有效， PCO2下降快 EPAP0 (PSV+PEEP) 具有两者长处 避免插管80% 改善血气95% 存活90%,压力调定 EPAP=24cmH2O IPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530min直至1015cmH2O 可间断治疗 6h/d 有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O， 50%反应差、需插管,可作为拔管后支持 不能纠正气体交换也不必然导致插管 可进行家庭治疗 首选呼吸支持方法,哮喘持续状态,小气道

13、阻塞 大气道阻塞 PEEPi 919cmH2O V/Q失调 呼吸肌疲劳 FEV1排出,CPAP作用 扩张支气管，降低气道阻力 萎陷肺复张，促进气道分泌物清除 抵消PEEPi，吸气肌休息 减少胸腔负压对血流动力学的不良影响,CPAP压力 6 2cmH2O 初期症状好转，血气无明显改善,BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物,低水平CPAP即有确切作用 BiPAP作用更迅速 对致命性恶化无大宗成功报道,心源性肺水肿,肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负 压升高，左室跨壁压、后负荷增加， 心输出量减少,CPAP,BiPAP,1、减轻、抵

14、消胸腔负压,促进肺静脉回流(前负荷),减小左室跨壁压(后负荷),增加CO,2、增加肺顺应性,PaO2,减低呼吸功，O2耗,3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降,4、静脉回流减少,CPAP 812cmH2O 迅速改善各项指标 30min R PaCO2 pH HR PaO2/FiO2 CPAP无效可改BiPAP EPAP 5cmH2O IPAP 20cmH2O 需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩 严重血流动力学障碍不适合,ARDS,少数报道成功，PEEP要求高10cmH2O 仅个别不宜插管者考虑使用,肺 不 张,通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物 CPAP 10 3cmH2O,BiPAP呼吸机的临床应用,选择最合适病人的鼻/面罩,类型： 鼻罩：神志清楚、配合好 面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸 材料： 如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗 如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩,常用鼻/面罩,常用鼻/面罩 充气面罩 Inflation Full Face Mask Image 3面罩(S,M) 一次性鼻罩 Disposable Vinyl Nasal Mask(P,S,M/S,MW,L,L/N) 硅胶鼻罩Contour Nasal