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1、人感染H7N9禽流感的诊断和治疗,安徽省立医院呼吸内科 徐 晓 玲,截止2014-01-21,指导文件,人感染H7N9禽流感诊疗方案（第二版）(2013-4-10) （Diagnostic and treatment protocol for human infections with avian influenza A (H7N9) (2nd edition, 2013)）,2013-4-25卫计委人感染H7N9禽流感医疗救治工作会议 人感染H7N9禽流感医疗救治专家公识,Clinical Findings in 111 Cases of Influenza A (H7N9) Virus I
2、nfection,The median age was 61 years, and 42.3% were 65 years of age or older; 31.5% were female. 76.6% were admitted to an intensive care unit (ICU), and 27.0% died. A total of 61.3% of the patients had at least one underlying medical condition. （n=68）,Fever and cough were the most common presentin
3、g symptoms On admission, 108 patients (97.3%) had findings consistent with pneumonia Bilateral ground-glass opacities and consolidation were the typical radiologic findings. Lymphocytopenia was observed in 88.3% of patients, and thrombocytopenia in 73.0%.,Treatment with antiviral drugs was initiated
4、 in 108 patients (97.3%) at a median of 7 days after the onset of illness. The median times from the onset of illness and from the initiation of antiviral therapy to a negative viral test result on real-time reverse-transcriptasepolymerase-chain-reaction assay were 11 days (interquartile range, 9 to
5、 16) and 6 days (interquartile range, 4 to 7), respectively.,Multivariate analysis revealed that the presence of a coexisting medical condition was the only independent risk factor for the acute respiratory distress syndrome (ARDS),主要共识,早发现、早诊断 及时发现可能发展为重症的患者 重症患者的治疗策略,主要共识,早发现、早诊断 及时发现可能发展为重症的患者 重症
6、患者的治疗策略,诊断原则,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。 在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中病原学检测阳性，可作出诊断。,H7N9流感病原学诊断,抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检 （1）甲型流感病毒抗原筛查：初筛实验 （2）核酸检测：real time PCR（或RT-PCR） 建议：H7检测敏感性高于N9，在目前只有H7N9流行前提下，可以仅检测H7 （3）病毒分离 （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,早期识别、早期干预是降低重症发生率及病
7、死率的关键,发热病例应检测血常规，必要时检查胸片和（或）肺部CT 白细胞不高或者降低者，应进行甲流及H7N9病原学检测 有PCR检测条件，行H7N9或H7核酸检测；不具备PCR检测条件，可先行甲型流感病毒抗原检测； 病原学检测阳性，抗病毒治疗； 病原学检测阴性，但临床高度怀疑仍应进行抗病毒治疗。,主要共识,早发现、早诊断 及时发现可能发展为重症的患者 重症患者的治疗策略,对于疑诊者应进行以下常规检查进行评估,1、血常规： 2、血CRP、ALT、AST、CK及LDH检查 3、对于病情较重或怀疑肺炎患者应进行胸部影像学（尽可能作CT)检查,发展为重症的危险因素,年龄60岁； 合并严重基础疾病或重要
8、临床情况： 心脏或肺基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕妇等；,发病后持续高热3天及3天以上（T39）； 白细胞计数及淋巴细胞计数持续降低； CRP、LDH及CK持续增高； 胸部影像学提示肺炎； 凡有以上危险因素，要加强检测及治疗,胸部影像学检查,发病2天内CT即可见肺部病变 早期病变形态为小片状影像，呈单发或多发。多数为磨玻璃密度影，少数可合并实变 病变分布呈现双侧或一侧为主，可为肺叶或肺段分布，但其他部位可有少许病灶 病变的特点之一是动态变化快，一天病变影像即可有增多,提示病变严重的胸部影像学改变,病变超过3个肺叶 老年或伴有基础疾病者（如肺气肿、肺间质纤维化）由于肺脏储
9、备能力差，预后比一般人差 实变阴影比例增多，或者病变总体密度增高 动态变化快，数日内即可从小片状阴影到弥漫改变,提示ARDS的胸部影像学改变,当实变阴影所占比例增大，磨玻璃密度范围扩大，应考虑ARDS 病变影像占整个肺野的60%以上提示ARDS。而“白肺”则为ARDS的典型表现 患者背侧为实变影，腹侧为磨玻璃密度影为典型的ARDS表现,重症病例诊断标准 （符合下列标准的其中1条可诊断）,多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展50% ； 呼吸困难，呼吸频率24次/分； 严重低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SpO292% 出现休克、ARDS或MODS,主要共识,早发现、早诊断 及时发现可能发展为重
10、症的患者 重症患者的治疗策略,重症病例的治疗,1.呼吸功能支持： （1）机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：,重症病例的治疗,（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。 2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动
11、力学监测并指导治疗。 3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他,呼吸功能支持,氧疗的指征： 平卧位吸空气, SpO2 92% 或呼吸频率增快 24次/分 或有呼吸困难、呼吸窘迫的临床表现 若氧疗无效，建议尽快改行无创人工通气,无创机械通气的指征 经规范氧疗,氧流量：3-5L/min 2hrs SpO2 92% 或呼吸困难/窘迫改善不明显 无创通气：推荐使用面罩,有创通气的应用指征： 若规范应用无创通气2 hrs 后 OI 150或呼吸困难/窘迫改善不明显/影像学检查进展迅速，应及时改行有创通气 采用保护性通气策略 建议所有接受机械通气患者都需要接受充分的镇痛、镇静治疗，必要时
12、考虑应用肌松剂.,肺保护性通气策略： 1、小潮气量6-8mls/kg IBW 2、合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 3、FiO2: 保证SpO2 92% 的最低浓度 若上述治疗不能达到满意的氧合水平（SpO292%）尽快考虑应用熟悉的挽救性治疗措施,挽救性治疗策略,肺复张：注意评估气压伤的风险及对循环的影响，合理选择 俯卧位通气：注意避免人工气道脱落，注意评估对循环的影响 高频振荡通气：,有关ECMO的应用,推荐指征： 经过积极的机械通气治疗，包括采用挽 救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合状态 OI80（PEEP 15-20cmH2O）and/or pH7.20 （呼吸性酸中毒引起） 持续6小时以上,循环支持,1.加强循环评估，及时发现休克患者 2.合理使用血管活性药物 3.有条件进行血流动力学监测指导治疗 4.在循环稳定的前提下，注意液体平衡,药物治疗,抗病毒治疗：尽量早期应用神经氨酸酶抑制剂，重症患者疗程可适当延长（参考气道分泌物的核酸检测结果）剂量可根据病情酌情加量； 激素：不推荐常规应用，在以下情况下可考虑： 脓毒症休克，经液体复苏、血管活性药物无效,抗菌药物: 病毒感染，不应常规应用抗菌药物； 密切监测，一旦发生继发细菌感染，应及时选择针对性抗菌药物治疗 早期肠内营养，保持肠道微生态平衡,谢 谢,
