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1、职业性急性三烷基锡中毒诊断标准（修订）编制说明,上海市肺科医院 （上海市职业病医院） 孙道远,1任务来源和修订过程,职业性急性三烷基锡中毒诊断标准（GBZ26-2002）颁布已四年，该标准对急性三烷基锡中毒的诊断和处理起到了指导作用。近年来，国内急性三甲基锡中毒病例报道明显增多，原标准中的某些条款已不能适应该病的临床特点。本标准研制单位对其发病机制、临床特征、诊断进行深一步的探讨，取得一定的进展，故具备了修订该标准的条件。,有机锡通式：RnSnX4-n ,其中R为烃基, X为羧基、羟基、硫酸根、卤素等。是锡深加工的重要产品。随着聚氯乙烯硬质塑料制品及化工建材需求的增加以及人们对环保意识的加强，
2、国内、外对重金属盐类热稳定剂法规的日益完善，作为塑料热稳定剂的有机锡化合物取代铅盐稳定剂的步伐也在加快，现已占整个有机锡化合物产品消费量的2/3以上。我国热稳定剂需求也随之步入较高的发展期。,在生产无毒或低毒类有机锡热稳定剂时由于工艺、技术、设备等原因，往往成品中含有三甲基锡（TMT）等杂质，在生产、使用中因防护不当、设备故障或违规操作可导致急性或亚急性中毒。广东、福建、浙江、上海等地已发生多起接触有机锡热稳定剂而引起的职业性急性三甲基锡中毒事故。,组成了由同济大学附属上海市肺科医院（上海市职业病医院）、广东省职业病防治院为负责单位，浙江大学医学院附属第一医院、广东省中山市疾病预防控制中心、广
3、东省惠州市疾病预防控制中心、广东省清远市疾病预防控制中心、江西省龙南县人民医院为参加单位的课题协作组。,课题组收集了各协作单位的41例三甲基锡中毒病例，并对1985年至2005年国内外公开报道的有关急性三烷基锡中毒文献进行分析研究，并在课题组实践经验的基础上，按职业病诊断标准新的书写格式，于2006年4月草拟了本标准的征求意见稿。经广泛征求有关专家意见后，起草了本标准的预审稿。2006年6月在上海市职业病医院召开了课题预审会，在会议讨论期间，来自各地的专家对标准预审稿进行了逐字逐句认真讨论，提出很多宝贵意见。会后，根据专家咨询意见进行了修改，形成了本标准的送审稿。,本标准对GBZ26-2002
4、主要修改如下： 将原标准中的急性三烷基锡中毒综合叙述方式改为急性三甲基锡中毒与急性三乙基锡中毒分别列出的形式，使诊断原则更为具体化，符合实际情况； 将出现早期全身症状并伴低钾血症者列入急性轻度三甲基锡中毒； 将单纯部分性癫痫发作列入急性三甲基锡轻度中毒。将伴有意识障碍的癫痫发作列入急性三甲基锡中度中毒。将癫痫持续状态列入急性三甲基锡重度中毒。,2适用范围,本标准适用于各种职业性接触三烷基锡（如生产及使用塑料热稳定剂、杀菌剂、防霉剂、水下防腐材料等单位或实验室）作业者发生急性三烷基锡中毒的诊断与处理。生活性所致中毒主要为经口摄入。经口中毒者中枢神经系统症状与职业中毒相似，并可伴有较突出的胃肠道症
5、状，故本标准在非职业中毒的诊断与治疗中亦可参考使用。,3. 修订的主要内容,3.1 关于诊断分列标准,急性三甲基锡与急性三乙基锡中毒虽均作用于中枢神经系统，但作用的靶部位及病理改变不同，故其临床表现不尽相同。三甲基锡选择性损害边缘系统(海马区、齿状回、尾状核)、小脑、脑干，中毒时以精神障碍为主要临床表现，并可伴有多种类型的癫痫性发作，严重者可累及小脑；,而三乙基锡中毒则出现以脑水肿引起的意识障碍及颅内压增高的临床表现。原标准仅在“正确使用本标准的说明”中提及两者不同点，但在临床工作中难以掌握。现特将原标准的综合叙述方式改成分别列出的形式，这样既符合客观情况，更便于临床实际可操作性。,3.2 关
6、于诊断分级标准,近年来，未见急性三乙基锡中毒病例报道，对其临床表现的描述未超出制订原标准时观察所见，因此本次对三乙基锡中毒诊断标准仍突出以不同程度脑水肿的临床表现为诊断分级指标。课题组对收集国内的三乙基锡中毒病例包括四烷基锡中毒病例再次分析认为：, 中毒患者可存在不同程度的意识障碍。因此将原标准中的“意识模糊、嗜睡状态”称为轻度意识障碍，列入轻度中毒，增加了中度意识障碍，列入中度中毒，使标准与职业性急性化学物中毒性神经系统疾病的诊断保持一致，也符合实际情况。, 根据脑水肿的临床表现及病理生理改变，并结合Th Aljouanine等210例“ Stalinon”中毒的结果分析，病人主要表现为不同
7、程度的颅内高压。因此本标准按照颅内高压的程度进行分级。,原标准中将“呕吐”列在中度中毒，诊断条件太宽，根据未发表的四十例急性有机锡临床分析资料，10例轻度中毒患者中有2例患者发病早期出现头痛时即伴呕吐。故本次修订已按颅内高压程度，将病情分级作相应改变。,近年来急性三甲基锡中毒报道较多，课题组根据收集的病例资料，本次修订提出以精神障碍的发生及程度作为主要诊断分级指标，同时结合癫痫性发作、小脑损害的情况进行综合判定。,将极度乏力、记忆障碍、注意力不集中、精神萎糜等轻度情感障碍、单纯部分性癫痫发作作为轻度三甲基锡中毒的诊断起点，中度中毒除原标准已有的明显的情感障碍外，现将伴有意识障碍的癫痫发作均作为
8、中度中毒的诊断起点，重度中毒除原标准已有的精神病样症状、重度意识障碍、明显的小脑损害外，增加了癫痫持续状态作为诊断起点。,3.3 关于癫痫,3.3.1 关于癫痫分类 国际抗癫痫联盟（ILAE）虽于2001年5月在第24届国际癫痫学术会议分类上提出了癫痫发作和癫痫诊断的建议方案，该分类充分考虑到近些年来在癫痫研究方面的进展，引入和更新了一些癫痫领域的概念和术语，但它还是一个发展中的方案，还需要在临床实践中丰富和完善，不主张立即用于临床。目前我国仍以1981年的癫痫发作的分类和1989年的癫痫和癫痫综合征的分类国际分类方案的诊断标准延用至今。,3.3.2 关于部分性发作 原标准在“正确使用本标准的
9、说明”中提及复杂部分性发作，将其等同于精神运动性发作或颞叶发作，是个容易让人误解的表述。近年来对大脑解剖基础、癫痫发作的病理生理机制研究的进展表明，不是所有的复杂部分性发作都来自于颞叶，也不是都涉及边缘系统；同时不是所有颞叶和边缘性癫痫发作必伴有意识改变，可表现为单纯部分性和复杂部分性发作。因此复杂部分性发作和颞叶发作不能等同。,3.4 关于低钾血症 原标准中未提及。根据收集的国内外资料，三甲基锡中毒低钾血症的发生率非常高。并在疾病早期就可出现，血清钾的降低程度与病情严重程度并不平行，部分有明显中毒症状者血清钾可正常，也有接触者无任何临床症状，仅在体检时发现血清钾低于正常。,因此在本次修订中未
10、将血清钾的降低程度列入诊断分级指标，将接触三甲基锡无临床症状而伴低血钾者列入观察对象，出现早期全身症状而伴低钾血症者列入轻度中毒。部分中毒患者可有早期低血钾心电图表现。部分患者可出现不同程度的肌力下降，与低血钾及病情程度并不完全平行。,4关于亚急性中毒,在生产、使用无毒或低毒类有机锡用作聚氯乙烯塑料热稳定剂时，三甲基锡及其化合物可作为其杂质而引起中毒，不同厂家、不同批号的稳定剂中是否含有三甲基锡杂质存在不确定性。国内近年报道多起接触有机锡稳定剂劳动者发生中毒，往往难以明确具体的接触时间，至发病时已接触多日，应属亚急性中毒。其特点是：潜伏期长，几天至几十天，集体发病多见，且起病隐匿、病情可突然恶
11、化，其临床表现与急性中毒相似，在接触物中测得三甲基锡即可明确诊断。,5. 关于其他器官受损表现,急性三烷基锡中毒时，除中枢神经系统外也可出现多种器官损害或功能障碍，如：恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹胀、腹泻、便秘；肝功能检查有血ALT、GGT升高、血氨增高。但这些异常伴随在中枢神经系统症状出现后，仅见于部分患者，或为一过性，故本标准中未列为诊断和分级的依据。,6. 尿锡,我们收集31例接触TMTCl工人的资料，均无中毒临床表现，其尿总锡值波动于4.85475.5ug/L（正常参考值90ug/L）。国外Feldman报道1例病例第17天测血、尿TMT分别为13ppb（正常参考值3.3ppb）、5
12、2ppb（正常参考值18ppb）。我们收集的41例病例中，共有5例测定尿锡，均高于正常值。也有中毒患者的血、尿锡正常，因此尿锡检查仅可作为接触指标，不能以尿锡增高作为诊断指标，也不能因尿锡正常而否定诊断。目前对其排泄规律及与中毒程度的相关性尚无统一意见。,7. 脑电图,脑电图检查反映了基础性脑功能活动和癫痫型电活动，已为职业病临床广泛采用。在急性三甲基锡中毒患者中，异常表现的阳性率高，并与病情严重程度有较密切相关性。也有脑电图异常而临床并无癫痫性发作者。因此脑电图检查可作为急性三烷基锡中毒诊断辅助指标。,8. 头颅CT、MRI,文献报道急性三甲基氯化锡中毒患者头颅CT、MRI检查异常表现的阳性
13、率常不高。但在本次收集的20例重度急性三甲基氯化锡中毒病例中，有8例患者作头颅CT、MRI检查，其中3例CT示脱髓鞘改变，3例MRI示脱髓鞘改变，1例MRI示中毒后改变；轻度中毒患者中有2例进行脑CT检查，结果均正常；中度中毒患者中有3例进行脑CT检查，有1例脑CT示脑白质密度减低。建议今后在收治急性三甲基锡中毒患者时有条件者可开展上述检查积累资料。另外，由于近年来未见急性三乙基锡中毒病例报道，故头颅CT、MRI检查结果不详。,9. 关于治疗原则,急性三烷基锡中毒目前尚无特殊解毒剂，曾应用多种金属络合剂如CaEDTA、BAL、DMSA、青霉胺等及血浆置换法治疗，对驱有机锡无效。应以对症、支持疗法为主。急性三甲基锡中毒治疗重点为控制精神症状及抽搐，严密监护血清钾和心电图变化，早期足量补钾，严重低血钾者需补钾2周以上。急性三乙基锡中毒治疗重点改善脑组织供氧，防治脑水肿。应合理应用氧疗、脱水剂、利尿剂、糖皮质激素，中、重度中毒病人可使用高压氧治疗。,10. 关于慢性中毒,目前尚无足够的资料提供慢性中毒标准的研制。本标准只包括急性、亚急性三烷基中毒的诊断。,11. 关于劳动能力鉴定,资料证明急性轻、中度三烷基锡化合物中毒多无后遗症，但重度中毒患者常留有智能减退、共济失调等后遗症。因此，需要长期反复的综合治疗和康复治疗。这一特点在劳动能力鉴定上应予充分重视。,
