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1、MICU集束化管理 无创正压通气,MICU 张强,气管插管示教,机械通气,有创通气,无创通气,NIPPV,胸外负压通气,BiPAP,CPAP,是否建立人工气道,NIPPV的优势,因其“无创”，使机械通气“早期应用”成为可能,减少了人工气道的并发症,在氧疗和有创通气之间或撤机过程中的过渡,扩展了机械通气应用领域,NIPPV应用范围,轻中度的呼吸衰竭,辅助撤机,无紧急气管插管指征，无NIPPV禁忌症,相关检查,NIPPV的应用指征,中至重度的呼吸困难 呼吸急促：COPD患者呼吸频率24次/分 充血性心力衰竭的患者呼吸频率30次/分 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动,血气异常 PH7.35，PaCO24
2、5mmHg 氧合指数200mmHg,NIPPV的绝对禁忌症,心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，随时有呼吸停止者,上呼吸道梗阻,昏迷，但PaCO2升高引起的可试用,需气道保护：颅内高压误吸可能性高,面部创伤/术后/畸形,NIPPV在AECOPD中的应用,NIPPV是AECOPD的常规治疗手段A级,早期应用NIPPV，可改善症状、降低气管插管的使用率,降低病死率，缩短住院时间,伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 气体交换异常：PaCO255mmHg或低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SaO288%的累计时间占监测时间的10%以上 对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗效果不佳 一
3、般2月后评估，如果依从性好（4h/d）且治疗有效可继续应用,稳定期COPD患者应用指征,WhereICU,重度呼吸性酸中毒患者（pH7.25）,意识障碍者（与CO2潴留有关）,家属或患者拒绝有创，NIPPV实施替代治疗 成功率60%-70%,无创正压通气临床应用专家共识，2009,When,早期NIPPV在AECOPD中成功率为93%，延迟NIPPV成功率为67% 替代治疗 意外拔管或拔管后失败补救 有创-无创序贯 慢性呼吸衰竭的治疗,Who实施者,具体实施者：年轻医师、呼吸治疗师、护士 规范化培训：理论+操作 合理增加人员：前4-8小时专门有人负责,Who被实施者,How人,教育 实施者 规
4、范法培训 患者 患者是否配合决定NIPPV治疗成败 治疗的作用及目的、在治疗过程中可能出现的不适感觉、连接和拆除方法、注意事项,教育的内容 治疗的作用和目的 连接和拆除的方法 治疗过程中可能会出现的各种感觉和症状 可能出现的问题及相应处理措施 消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高患者的应急能力,教育的内容 与呼吸机协调 鼓励主动排痰，指导吐痰 嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员 在紧急情况下迅速拆除连接，提高安全性,目标：舒适，密封和稳定 常用连接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等,How连接设备,应用鼻罩模型测量 选择最小、不阻塞鼻孔的鼻罩,误吸的风险降低 方便分泌物的清除 减
5、少心里恐惧 方便交流 死腔量少,经口漏气 鼻塞时通气效果降低 鼻部刺激及流涕 口干,鼻罩优缺点,How连接设备,连接方法的选择 轻症患者鼻罩 严重的呼吸衰竭者口鼻罩 老年或无牙齿的患者口鼻罩 避免在较高的吸气压力状态下佩戴鼻（面）罩 头带下可插入1或2根手指佩戴舒适、漏气量最小,How排气方式,通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲劳（BiPAP） 参数的初始化：比较低的吸气压力 适应性调节：逐渐增加吸气压力 作用：提高舒适性、依从性和辅助通气效果,How原则,BiPAP Bi-level Positive Airway Pressure IPAP：Inspiratory Pos
6、itive Airway pressure， 4-40cmH2O EPAP：Expiratory Positive Airway pressure， 4-20cmH2O PS：Pressure Support,S/T：Spontaneous Trigger/Timed safety frequency CPAP：Continuous Positive Airway Pressure，4-20cmH2O,BiPAPTidal volume PS Patient effort Combined resistance and compliance of the circuit and the pat
7、ient,S/T-BiPAP Vision S/T mode delivers timed breaths when the spontaneous respiratory rate drops below the Rate setting A time-triggered machine breath at the IPAP level,NIPPV通气实施策略 通气参数的初始化 CPAP4-5cmH2O BiPAPIPAP：6-8cmH2O；EPAP：4cmH2O 适应性调节 缓解气促 改善血气,正常陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=TLC*40%=2000ml UIP=TLC*9
8、0%=4500ml UIP-FRC=2500ml,缺点：大VT-肺泡过度扩张、呼气时肺泡萎陷剪切力性损伤炎性细胞因子进入循环MODS,Gajic研究发现： 原本没有肺损伤的患者，包括大量围手术期人群，VT6ml/kg，每增加1ml/kg,发生ALI的OR值为1.3,正常人潮气量为5-7ml/kg 全麻患者，生理潮气量时间长低氧血症、肺的顺应性降低 原因：VT太小，长时间通气后肺发生微小不张,所有体重指预计体重，而非实际体重 男性=50+0.91*（身高cm数-152.4） 女性= 45.5+0.91*（身高cm数-152.4）,NIPPV通气实施策略 治疗时间 AECOPD治疗时间每次3-6h
9、，每天1-3次 慢性呼吸衰竭者，4h/d，2个月后进行疗效评价 撤除方法 逐渐降低压力支持水平 逐渐减少通气时间（先白天后晚上）,“试验治疗-观察反应”策略,预计成功的指标,预计成功的指标,预计成功的指标 对NPPV简短治疗反应（1-3h） 降低PaCO28mmHg 改善pH0.06 呼吸酸中毒的纠正,NIPPV失败的指标 意识恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学指标不稳定 氧合功能恶化，二氧化碳潴留加重 治疗1-4h后无改善,NIPPV常见不良反应及防治,NIPPV常见不良反应及防治,NIPPV常见不良反应及防治,任何人群中，CPAP/PEEP压力超过15cmH2O，
10、抑制心脏功能，降低BP，减少CO，甚至增加AMI的发生率,上机后呼吸困难 精神紧张、恐惧 EPAP过高、影响循环 支持压力不足 可能存在未发现禁忌症，如未引流的气胸,同步不良常见原因 患者精神紧张 漏气过大 机器故障,低氧血症改善不明显的常见原因 EPAP？ 氧源、氧浓度？ 气道阻塞：分泌物？ 治疗时间？ 综合治疗？,上机后CO2潴留改善不明显 PS？ EPAP？ 漏气量？ 合并OSHAS，夜间EPAP水平？ 治疗时间及综合治疗,CO2潴留改善不明显解决办法 增大PS 适当增加漏气量：打开鼻罩所有开口，当IPAP低于15cmH2O时，采用排气阀如呼气平台阀 对抗PEEPi 调整其他治疗,因病而异,总结,因时而异,
