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1、高血压合并糖尿病的规范化治疗,刘女士只重降糖不重降压，造成并发症,真应该早点吃降压药,刘女士 患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病,专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗,糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗,我国糖尿病患病率在迅速增长,糖尿病分会 http:/ Med J 2008; 49(11): 868-873,12.7,16.6,
2、8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的 糖尿病患者比例：,N=19,374,纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。,我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病,胡大一等 中华心血管杂志2010: 38(3): 230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例,高血压合并糖尿病患病率37.2%,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病
3、的治疗,高血压合并糖尿病的诊断,糖尿病诊断标准,高血压诊断标准,注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L,注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,高血压合并糖尿病:均属于“高危”人群,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南2010,糖尿病
4、 + 高血压 = 事件风险显著增加,糖尿病一旦合并高血压： 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.2倍,中国高血压防治指南2010,1+12,高血压合并糖尿病的其它危险因素,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预,多种心血管因素的综合干预措施,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素
5、综合管理应包括： 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,饮 食,合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,饮 食,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,规 律 运 动,中国高血压防治指南2010 ; 中国高血压防治指南（2009年基层版）; 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
6、,控 制 体 重,中国高血压防治指南2010,戒 烟,中国高血压防治指南2010,不良情绪矫治,精神状况检查（量表测评）,焦虑/抑郁等心理疾患,疾病相关性精神紧张,正常,非药物或药物治疗,重症患者,精神心理科医生协助诊治,病情评估的常规内容,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,降糖治疗的目标值,HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因： 与国际上主要的糖尿病
7、指南保持一致 多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血红蛋白,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,高血压是最重要的心血管疾病危险因素,中华心血管病杂志. 2006; 34(12): 1133-8.,中国11省市队列人群危险
8、因素与心血管病发病危险的比较 （n=30 378）,降压获益及降压目标,临床研究证据 降压目标 一般糖尿病患者：130/80mmHg； 老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。,中国高血压防治指南2010,ACCORD研究,降压药物的应用时机,BP 140/90mmHg或有蛋白尿,非药物治疗 3个月血压仍未达标,非药物治疗+ 药物治疗,SBP=130-139mmHg或 DBP=80-89mmHg,高血压合并糖尿病,中国高血压防治指南2010,中国糖高共识推荐 高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂,基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅
9、有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面， ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010; 18(12): 1177-83,使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高, 使系膜细胞合成Ang增多,RAS 激活,血管收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋,血压升高,糖尿病肾病,RAS激活使糖尿病患者 降压达标困难和肾病发展,糖尿病时肾脏局部的 Ang降解速度减慢,高血糖,肾脏局部产生
10、的Ang可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害, 促进蛋白尿的形成,赵俐丽,国外医学 老年医学分册,2008; 29(4): 168-72 Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15(7): 1805-15,RAS抑制剂，新一代降压药物 降压同时全面保护心肾,RAS激活,赵俐丽等,国外医学老年医学分册. 2008; 29 (4): 168-72 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89,血管紧张素原,肝脏,血管紧张素 I,血管紧张素 II,肾素,ACE,RAS和血管
11、紧张素II生成及作用,ACE（血管紧张素转换酶）： 主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在; 同时使缓激肽失活,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89,肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素I,血管紧张素原： 主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,AT1,AT2,其它AT受体,直接途径,非ACE途径,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,ACE,血管紧张素 II,AT1,AT2,血
12、管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,直接途径,ARB,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非ACE途径,其它AT受体,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,ARB特异性阻断AT1,不影响AT2 降压更完全,同时保护靶器官,ARB：血管紧张素II受体阻滞剂,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,ACE,血管紧张素 II,AT
13、1,AT2,直接途径,ACEI,缓激肽,降解产物,咳嗽、 血管神经性水肿,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非ACE途径,其它AT受体,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,ACE,ACEI阻断不完全,且会产生干咳等副作用,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,安博维起效迅速, 第2周
14、降低收缩压达13mmHg,2 周,8 周,-12.7,-9.5,-20.3,-14.6,-0 -5 -10 -15 -20,与基线相比血压下降值(mmHg),收缩压 舒张压,黄洁等, Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2): 94-96,研究简介：图中所示的研究是一项随机对照研究,入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg每日一次)和贝那普利组(10mg每日一次),治疗4周后,SeDBP90mmHg的患者剂量加倍,继续服用四周,评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性.,Petrella R, et al. Clin Ther.
15、 2011; 33(9): 1190-203,安博维降压达标率显著高于其它ARB,一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成年高血压患者,比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含 ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率.观察ARB、ACEI、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂5种 常见的单药治疗的血压达标率,以及各种ARB单药治疗的血压达标率.,与基线相比血压下降值(mmHg),0 4 8 12,安博维降压疗效与氨氯地平相当,收 缩 压,舒 张 压,-12.2,-12,-9.4,-9.6,安博维150mg(N=89) 氨氯地平5mg(N=92),Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9,P=0.885,P=0.806,研究简介:多中心,随机,双盲,平行研究.经过3周,单盲,安慰剂导入期后,181例患者1：1随机接受安博维150mg和氨氯地平5mg,治疗4周.观察4周后两组的血压变化情况.,安博维可显著改善胰岛素抵抗,研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月,HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于
